건보공단, 요양기관 중증치매 산정특례 착오 등록 다수 확인
건보공단, 요양기관 중증치매 산정특례 착오 등록 다수 확인
  • 최봉영 기자
  • 승인 2021.12.16 10:33
  • 댓글 0
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특례 적용 4년차 중증치매 산정특례 모니터링 실시
건강보험공단
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건강보험공단(이하 공단)이 중증치매 산정특례 등록 대상자에 대한 모니터링을 실시한 결과 요양기관의 착오 등록이 다수 확인된 것으로 나타났다.

공단은 진료비 부담이 높은 중증질환자의 의료비 부담 경감을 위해 중증질환 산정특례 제도를 운영하고 있다. 중증치매는 2017년 10월부터 적용됐다.

공단은 중증치매 산정특례 적용 4년차를 맞아 등록 대상자에 대한 모니터링을 실시했으며, 등록 기준에 맞지 않는 사례가 다수 있었다.

중증치매 산정특례 등록 필수 검사 항목은 5개가 있다. ➀영상검사(뇌 MRI 또는 뇌 CT ) ➁ 특수생화학/ 면역학, 도말/ 배양 검사 ➂임상진단 ➃신경심리검사+CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상+MMSE 18점 이하 ➄CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상+MMSE 10점 이하의 질환자의 경우, 신경심리검사를 실시하지 않되 신경과 및 정신의학과 전문의가 확진한 경우 등이다.

중증치매 산정특례 등록기준은 필수검사 항목을 조합해야 한다.

신규 등록은 앞서 필수 검사 항목으로 제시된 ➀+➂+➃, ➀+➂+➄, ➀+➁+➂+➃, ➀+➁+➂+➄다. 재등록은 ➂+➃, ➂+➄다.

모니터링 결과 빈번하게 발견됐던 착오 등록 사례는 ▲뇌 CT 또는 뇌 MRI검사 없이 뇌파검사, X-RAY 촬영 후 영상검사를 실시한 것으로 등록한 경우 ▲신경심리검사를 실시하여야 등록이 가능한 사례이나 미실시하고 등록한 경우(예시) CDR 2점 또는 GDS 5점, MMSE 18점인 경우 ▲CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하로 신경심리검사를 실시하지 않은 경우, 신경과, 정신건강의학과 전문의가 확진하여야 하나 타과 전문의가 확진 후 등록한 경우 ▲CDR 2점 미만 또는 GDS 5점 미만, MMSE 18점 초과로 등록기준 미충족임에도 등록한 경우 ▲신경심리검사 실시하지 않았으나 신경심리검사를 실시한 것으로 등록한 경우 등이 있었다.

공단은 중증치매 특정기호 V810 연장 승인 등록 시 유의사항도 공개했다.

V810 연장 60일 산정특례 적용기준은 고시에 명시된 V810에 해당하는 상병(주상병 기준)으로 환자의 상태에 따라 중증의 의료적 필요가 발생할 경우가 해당된다.

고시에 명시된 중증의 의료적 필요 발생 상황으로는 ▲치매 및 치매와 직접 관련돼 중증의 의료적 필요가 발생해 입원 및 외래진료가 필요한 경우 ▲문제행동이 지속적으로 심해 잦은 통원 혹은 입원치료가 필요한 경우 ▲급속한 치매 증상의 악화로 의료적 재접근이 필요한 경우 ▲급성 섬망 상태로 치료가 필요한 경우 등이다.

V810 연장 60일 신청 불승인 사례로는 ▲소견서에 중증치매에 대한 확진소견만 작성한 경우 ▲치매와 전혀 관계없는 상병의 진료에 대한 소견만 작성된 경우 등이 있었다.

공단은 "의사소견에는 ‘치매로 인한 문제행동이 조절되지 않아 환자의 상태를 지켜보며 투약 및 처치 등이 지속적으로 필요하다’라는 내용이 포함돼야 한다"고 밝혔다.



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