“치매도 90% 예방 가능하며, 3,000만 원짜리 백신 맞으려 줄을 섰다”는 기사에 치매로 고통 중인 가족들이 혼란을 겪고 있다. 해당 인터뷰를 한 의료인의 병원에 진료 문의가 쇄도하고 있으며, 치료에 희망을 보기를 절박하게 바라는 치매 가족은 지푸라기라도 잡고 싶은 심정으로 기사 내용이 사실이기를 기대하고 있다.

해당 기사의 치료제는 아두카누맙(Aducanubmab, 상품명 아두헬름[Aduhelm])이다. 2021년 6월 7일 미국 FDA가 에자이와 바이오젠이 공동 개발한 이 주사제의 사용을 ‘조건부 승인’했다. FDA는 “2030년까지 효능을 추가적으로 입증하는 임상 4상을 진행한다”는 조건을 걸었으나 바이오젠은 결국 지난 1월 31일 아두카누맙의 임상 및 판매를 중단하기로 했다. 바이오젠은 2007년 라이센스를 취득한 후 무려 17년에 걸친 개발 투자를 스스로 무산시켰다. 그만큼 아두카누맙은 신약 시장에 내놓기에 부적격한 주사제였다. 

한국희귀필수의약품센터를 통해 아두카누맙을 구매할 경우 환자의 체중과 환율에 따라 대략 2,500만 원에서 3,500만 원이 든다. 현재는 한국희귀필수의약품센터에 구매 신청을 할 수 없다. 바이오젠이 생산라인을 레카네맙(상품명 레켐비)으로 일원화했기 때문이다. 레카네맙은 5월 24일 식품의약품안전처에서 중앙약심위를 거치지 않고 수입 품목 허가를 승인해 논란이 있는 데다 유럽연합(EU)의 유럽의약품청(EMA)은 지난 7월 26일 레카네맙의 시판 허가 거부를 권고해 유럽 판매에 제동이 걸린 상태다. 

이처럼 항아밀로이드 치료제는 안전성과 효과성 논란에서 신뢰도가 의심 가는 상태이며 약값도 일반인이 치르기에 지나치게 높다. 그런데 퇴출된 아두카누맙이 치매명의라는 타이틀을 가진 의사에게서 좋은 효과를 볼 수 있는 ‘치매 백신’으로 전달되고 있어서 문제다. 아두카누맙, 레카네맙, 도나네맙(상품명 키선라) 등의 항아밀로이드 치료제는 일반적인 백신과는 다른 차원으로 질환의 초기에 개입하는 2차 예방의 개념이며, 그 효과는 알츠하이머병의 진행을 다소 느리게 하는 데 머물러 있고 심각한 부작용도 따른다.  

이러한 항아밀로이드 치료제 중에 이미 퇴출된 아두카누맙을 들어 마치 치매 예방이 90% 가능한 시대가 열린 것으로 소개했다. 해당 기사 댓글과 ‘치매 노인을 사랑하는 모임’ 카페에는 미국에서 판매 중지한 약을 왜 과대평가하는지 상식에 맞지 않는다는 내용들이 달려 있다. 의료계 내부에서도 객관적으로 효과와 안전성을 인정받지 못한 약으로 환자를 유인한다는 비판이 일고 있다.

해당 의사의 병원에 퇴출된 아두카누맙을 투여받기 위한 문의가 쇄도한다는 반응에 항아밀로이드 치료제에 관한 올바른 정보를 전달하고자 아두카누맙 퇴출 후 미국에서 사용 중인 레카네맙의 실제를 소개한다.

8월 6일, 메드스케이프(Medscape)에 “Antiamyloid Treatment in Alzheimer’s: Practical Tips”라는 제목으로 하버드 의과대학 신경과 교수 브래드 디커슨(Brad Dickerson)의 인터뷰가 실렸다. 이 녹취록에 바이오젠이 아두카누맙을 버리고 집중하는 레카네맙의 치료는 그 치료 대상자가 얼마나 제한적이며 기대 효과는 어느 정도이고 유의해야 할 점은 무엇인지 상세히 들어 있다. 브래드 디커슨 교수는 전두측두엽 장애와 기억력 장애 분야의 세계적인 권위자다.

 

안녕하세요. 제 이름은 브래드 디커슨입니다. 저는 보스턴에 있는 하버드 의과대학의 신경과 교수이자 알츠하이머병 연구센터와 기억력 장애 클리닉에 소속된 매사추세츠 종합병원의 전두측두엽질환 부서의 책임자입니다. 알츠하이머병에서 아밀로이드 플라크를 낮추는 단일 클론 항체에 대해 이야기하고자 합니다. 실제 임상 경험에 초점을 맞춰 전달하겠습니다.

우리 클리닉은 레카네맙을 사용해 왔습니다. 이 새로운 약물은 현재로선 알츠하이머병에 유의미한 약물이고, 알츠하이머병 치료제 개발에 흥미롭고 도전적인 새로운 경험이 많기에 실제 임상에서 사용하고 있습니다. 우리는 지난 6개월여 레카네맙을 사용하며 환자가 레카네맙의 적절한 후보인지 판단하기 위한 첫 번째 단계로 알츠하이머병으로 인해 뇌에 경도인지장애가 있는지 또는 경미한 치매가 있는지 파악했습니다.

아시다시피 알츠하이머병은 경도인지장애 또는 경증 치매의 가장 흔한 원인 중 하나지만, 이것이 유일한 원인은 아닙니다. 유사한 증상을 가진 사람도 많고, 인지 장애를 유발하는 여러 질환을 가진 사람도 있습니다. 

가장 먼저 해야 할 일은 새로운 진단을 내릴 때와 마찬가지로 철저한 임상 평가입니다. 환자의 전반적인 인지 및 기능 상태를 파악해야 합니다. 기억력이나 인지 기능 영역에 장애가 있는 경도인지장애에 해당해야 합니다. 또한 환자가 언어 또는 실행 기능 장애가 있지만 일상 생활 활동은 비교적 온전한지를 확인합니다. 기억력, 실행 기능, 언어 또는 이러한 인지 영역 중 하나 이상의 영역에 장애가 있고, 독립적으로 사회적 또는 직업적 기능을 상실한 경증 치매인지 확인합니다.

우리는 환자의 인지 기능 상태에 대한 일반적인 임상적 감각을 환자 본인이나 그 사람을 잘 아는 정보 제공자가 작성한 검증된 설문지를 통해 강화합니다. 기능 활동 설문지와 빠른 치매 등급 시스템을 사용하는 것을 선호합니다. 레카네맙 치료 효과를 위해서는 모든 환자에게서 이 중 한 가지를 받는 것이 꼭 필요합니다.

이런 절차로 환자의 전반적인 인지 기능 상태를 파악합니다. 치매가 중등도 단계라면 알츠하이머병 여부와 관계없이 레카네맙을 투여받는 시기가 이미 지난 것으로 판정합니다. 혹은 아직 인지 장애가 없는 상태일 수도 있는데, 이 경우 주관적 인지감소가 있을 수 있으며 본인 스스로 기억력이 변하고 있다고 생각하지만 정밀 평가 결과에서 장애 증거가 나타나지 않는 경우도 있습니다. 이를 확인하기 위해 신경심리학적 평가를 추가할 수 있습니다.

이러한 전반적인 인지 행동 증후군을 파악합니다. 원한다면 일상 인지 척도와 같은 검증된 증상 조사 도구를 사용해 보강합니다. 우리는 신경정신과적 평가도구(Neuropsychiatric Inventory)를 사용해 신경정신과 증상도 반드시 확인합니다. 초기 알츠하이머병 환자 중 상당수가 우울증, 불안 또는 기타 정신과 증상을 보이는데, 이는 전반적인 상태의 일부일 수 있습니다. 

또한 환자의 의료 프로필을 고려하는 것도 중요합니다. 레카네맙을 복용할 수 있는지 여부를 결정하기 위해서는 환자의 전반적인 의료 프로필과 복용 중인 약물이 무엇인지 파악해야 합니다.

항응고제는 가장 일반적인 의학적 또는 약물 적용 관련 제외 기준입니다. 암 치료제와 같은 다른 종류의 항체 치료제 같은 특정 약물 사용시 레카네맙 투약의 배제 대상입니다. 아밀로이드에 대한 단일 클론 항체와 다른 종류의 항체 간의 잠재적 상호작용에 대해 완전히 밝혀지지 않은 부분이 많습니다. 다른 염증성, 자가면역성 또는 종양학적 이유로 다른 항체 치료를 받고 있는 경우, 임상의와 상의해 가능한 상호작용이 무엇인지 잘 파악하는 것 또한 중요합니다.

불안정한 정신 증상이 있는 경우 레카네맙 치료를 하는 것은 바람직하지 않다는 점을 말씀드리고 싶습니다. 이러한 유형의 증상을 안정시키기 위해 먼저 노력해야 합니다.

인지 기능 상태, 신경 정신과적 증상을 포함한 인지 행동 증후군, 그리고 의학적 프로필을 모두 고려해야 합니다. 이 모든 것을 평가하고 환자의 상태를 파악한 다음에는 기저 뇌 질환에 대한 고려 또한 추가해야 합니다.

일반적으로 MMSE(Mini-Mental State Examination) 또는 몬트리올 인지 평가(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)와 같은 선별 도구를 시행한다는 점도 언급해야 합니다. 일반적으로 경증 치매 또는 경도인지장애 범위(MoCA에서 15점 이상, MMSE에서 20점 이상)에 속해야 하며, 이에 대한 엄격한 커트라인은 없습니다. 

불안이나 실어증으로 인해 이보다 낮은 수치를 보인다면 여전히 경증 치매 또는 경도인지장애 단계에 속할 수 있으므로 해당 테스트만 따로 해석해서는 안 됩니다. 우리는 이 검사를 환자의 전반적인 기능 상태와 함께 고려해야 합니다.

이 모든 것을 염두에 두고 다음 단계는 전반적인 위축 패턴을 확인할 수 있도록 기울기 회상 에코(Gradient Recalled Echo, GRE) 또는 감수성 가중 이미지(Susceptibility-Weighted Image, SWI)를 사용한 T2 강조영상 또는 FLAIR 영상이 포함된 뇌 MRI 스캔을 실시합니다. 위축이 초기 알츠하이머병과 일치하는지를 봅니다.

또한 증상에 영향을 미치는 뇌혈관 질환이 있는지도 평가합니다. 뇌혈관 백질 이상에 대한 파제카스(Fazekas) 평가 척도에서 2점 이상인 경우, 뇌혈관 질환이 인지 장애의 중요한 원인이 될 수 있다고 생각하기 때문에 이는 치료 배제의 기준입니다.

가장 중요한 것은 감수성 가중 영상 또는 GRE 시퀀스를 통해 미세 출혈 또는 다른 유형의 출혈을 평가하는 것입니다. 이미 4회 이상의 미세 출혈, 표재성 철침착 또는 기타 출혈의 증거가 있으면 이 치료법 대상에서 배제합니다. 여기에는 미묘한 차이가 있으므로 신경방사선과 전문의와 상담해 정보를 확인해야 합니다.

일단 그 정보를 얻으면 바이오마커에 대해 생각해 볼 수 있습니다. 알츠하이머병일 가능성이 있음을 보여주는 분자 바이오마커를 검사하고, 이것이 인지 장애의 원인이지 여부를 판단합니다. 일반적으로 아밀로이드 PET 스캔이나 아밀로이드와 타우의 뇌척수액 바이오마커 검사를 통해 이를 판단합니다. 이러한 바이오마커는 뇌에 알츠하이머병 병리 생리의 증거가 있다는 것을 증명하는 가장 표준적인 바이오마커입니다. 

인지 장애의 원인을 확인하는 것은 임상의의 몫입니다. 우리 센터에서는 FDG-PET를 사용해 이를 판단합니다. 이는 신경 퇴행이 얼마나 있는지, 그 국소화가 어떠한지 파악하는 데 도움이 됩니다. 후부 측두정엽 저대사증이라면 이는 일반적으로 알츠하이머병에서 신경섬유 타우 엉킴에 의해 유발되는 신경 퇴화의 전형이며, 인지 장애의 원동력으로 예상할 수 있습니다.

알츠하이머병이 뇌에 존재한다는 생각을 뒷받침하는 분자 바이오마커를 확보하면 레카네맙 사용에 대한 위험도 계층화의 다른 측면에 대해 고려해야 합니다. 이는 향후 도나네맙도 비슷할 것입니다. 핵심적인 문제는 APOE4 유전자 상태입니다. 이는 알츠하이머병의 확률적 위험 요소이기 때문에 진단 평가의 일부로 정기적으로 검사하지 않습니다. 

어떤 사람들은 이 유전자를 가지고 있지만 알츠하이머병이 없고, 어떤 사람들은 APOE4 유전자를 가지고 있지 않지만 알츠하이머병에 걸립니다. APOE4 대립유전자 하나를 가진 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 위험이 더 큽니다. 두 개의 APOE4 대립유전자를 가진 동형접합체는 레카네맙의 부작용인 아밀로이드 관련 영상 이상(ARIA)의 위험이 상당히 큽니다. 환자에게 해당 유전 정보가 갖는 의미와 그것이 유전 정보이므로 다른 가족 구성원에게도 영향을 미칠 수 있는 사실에 대해 논의하는 것이 중요합니다. 

이러한 정보를 모두 파악한 후에야 환자와 실제 위험-이익 비율에 대해 논의할 수 있습니다. 저는 임상시험에서 관찰된 인지 및 기능적 결과의 변화 둔화 등 임상적 이점에 대해 먼저 이야기합니다. 지금까지 알려진 바에 따르면, 레카네맙은 임상시험에서 18개월 동안 평균적으로 약 25%의 느린 속도로 악화되는 것으로 나타났습니다.

우리는 환자가 예상보다 느린 속도로 악화되는지 파악하는 것이 간단하지는 않다는 점 또한 주목하지만, 이 약을 이용한 치료가 추후에 가져올 성공적인 결과를 기대합니다. 물론 위험에 대해서도 이야기해야 하는데, 일반적으로 첫 번째 주입 또는 처음 몇 번의 주입 시에 주입 관련 반응이 발생합니다. 이러한 반응은 약 25%의 사람들에게서 상당히 흔하게 발생합니다. 이는 발열, 오한 또는 기타 독감과 유사한 질환으로 일시적이며 아세트아미노펜이나 디펜히드라민과 같은 약물로 관리할 수 있습니다.

환자가 치료를 시작한 후 감시 MRI 스캔을 해야 하는 ARIA가 있습니다. 약 10~15%의 환자에서 이상 소견이 발견되지만, 그보다 적은 비율(APOE에 따라 달라짐)에서 이상 소견과 관련된 증상이 발생합니다. 이러한 증상이 무엇이고 어떻게 보고하는 것이 가장 좋은지에 대해 사전 논의가 필요합니다.

이것이 아밀로이드 플라크를 낮추는 단일 클론 항체 치료를 시작하고 고려하는 데 필요한 사항들입니다.

환자에게 이 치료법을 적용하기 위한 접근 방식에 대해 유용한 정보가 되었기를 바랍니다. 가까운 시일 내에 더 많은 새로운 알츠하이머병 치료법이 등장해 환자들이 그 혜택을 누릴 수 있기를 기대합니다.

 

Primary Source
https://www.medscape.com/viewarticle/antiamyloid-treatment-alzheimers-practical-tips-2024a1000dh8