복지부, 요양병원 관리강화 등 건강보험 개편 추진
복지부, 요양병원 관리강화 등 건강보험 개편 추진
  • 조재민 기자
  • 승인 2022.12.09 09:54
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무분별한 요양병원 입원 방지와 기능 재정립, 성과 연계 예고
출처. 보건복지부
보건복지부. 

보건복지부가 요양병원 관리강화 등 건강보험의 지속가능성 제고와 함께 필수의료 지원 대책 마련에 나선다. 

복지부는 관리‧운영 혁신 방안을 ▲의료공급 ▲자격관리 ▲의료이용 ▲재정관리 영역으로 나눠 점검한다.

이를 토대로 의료적 필요도 기반의 급여기준‧항목을 재점검하고 합리적 의료이용 유도, 비급여 관리 혁신, 공정한 건강보험 자격‧부과 제도를 운용한다는 방침이다. 

8일 복지부는 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원확대 방안'을 발표했다. 

현재 재정지출 급증에 따라 건강보험료 부담이 증가하고 있으나, 건보자격 도용과 외국인 무임승차 등 재정누수 관리는 미흡한 실정이라는 판단이다. 

치매 영역과 연관성이 큰 개편을 살펴보면 요양병원 관리강화가 대표적 사례다. 요양병원 관리강화는 인구 고령화에 따른 요양병원 급여비 증가 추세에 따른 것이다. 

요양병원 기관수는 지난 2011년 976개에서 2021년 1,462개로 대폭 늘어났다. 입원환자 역시도 마찬가지다. 2011년 약 25만 명이던 환자는 2021년 42만 명까지 증가했다.

기관 확대와 환자 증가는 급여비 지출의 증가를 불러왔다. 요양병원 관련 급여비는 2011년 2조 2,000억 원에서 2021년 4조 4,000억 원까지 상승했다. 

복지부에 따르면 요양병원의 의료적 기능 강화를 위한 환자분류체계 정비, 장기입원 입원료 체감제 적용기준 개선 등에도 불구하고 사회적 입원은 지속한다는 분석이다. 

이에 무분별한 요양병원의 입원 방지를 위해 기능 재정립과 성과 연계 등 관리강화를 추진한다는 계획을 세웠다. 

먼저 기능 재정립에 나선다. 입원 필요성이 낮은 환자의 장기입원 방지를 위해 의료적 필요도를 고려해 환자분류체계를 개선할 예정이다.

현행 제도는 의료적 필요도, 일상수행능력에 따라 의료최고도, 고도, 중도, 경도, 선택 입원군 등 5개로 분류한다. 개선안은 현행 5개군 중 상향 분류문제가 발생하는 의료 중도, 경도에 대해 의료적 평가 기준을 강화한다. 

장기적으로는 의료요양 통합판정체계를 통해 요양병원과 요양시설의 기능 재정립을 추진하고 필요에 맞는 적절한 의료와 돌봄 서비스 체계를 구축한다는 구상이다.

지역사회 복귀지원도 추진한다. 퇴원환자의 원활한 지역사회 복귀 지원을 위해 대상자 기준을 완화하고 지원사업의 활성화를 추진할 예정이다. 

지역사회 복귀 지원 기준을 현행 입원 후 120일 경과에서 입원 후 90일 경과로 대상자 기준을 완화하는 방식이다. 

요양병원들의 불만을 잠재우기 위해 성과 연계도 강화한다. 기존 요양병원에서 ▲의사(5~13%) ▲간호 인력(20~60%) 확보 수준에 따라 지급하던 가산수가를 종합점수 기반 지급으로 변경한다. 

해당 개편에 의하면 현행 제도는 '구조', '진료' 등 두 영역 모두에서 하위 20%일 때만 수가가 제한되는 반면, 개편안에서는 종합점수가 하위 5%(69개소)인 경우에만 수가를 제한한다.

또 본인부담상한제 합리화를 위해 소득 하위 50% 이하에만 요양병원 장기입원 상한액을 별도로 설정하던 현행 제도를 개편한다.

개선안은 소득 하위 구간에만 적용 중인 요양병원 장기입원 상한액(120일 초과)을 소득 상위 구간(4~7구간)까지 확대해 적용하는 방식이다. 

이번 건강보험 개편안을 통해 의료 이용에 많은 부분들이 변화할 것으로 보인다. 


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