맥페란 항소심 실형 선고에 의료계 “업무상과실치상죄 될 수 없다”
맥페란 항소심 실형 선고에 의료계 “업무상과실치상죄 될 수 없다”
  • 황교진 기자
  • 승인 2024.06.17 12:58
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바른의료연구소 "필수 의료 붕괴 가속화에 의사의 소신마저 위축시킨 판결"
의료인 전문성 고려 없는 판결에 피해는 국민이 입을 것
맥페란 주사제 / 서울아산병원 의약품정보

6월 30일 창원지방법원 항소심 재판부는 2021년 1월 80대 파킨슨병 환자에게 증상 완화 목적으로 항구토제인 맥페란 주사제를 처방한 의사에게 업무상과실치상죄를 적용한 원심 판결을 확정했다.

의료계는 맥페란이 항구토 효과를 가진 주사제로 저렴하면서도 안전하고 효과가 좋아 널리 사용하는 가운데 내린 이번 판결에 격앙된 반응을 보였다. 이에 바른의료연구소(이하 연구소)는 판결에 대한 심각한 우려와 유감을 전했다.

의료 현장에서 흔하게 사용하는 맥페란 주사제를 파킨슨 환자에게 1회 주사한 행위로 일시적으로 환자의 증상이 악화됐다고 금고형까지 선고하며 업무상과실치상죄로 처벌하면, 실제 의료 현장에서 환자를 진찰하고 치료하는 상당수의 의사가 잠재적인 업무상과실치상죄의 대상자가 된다. 의료계는 이 판결을 대법원에서 최종 확정하면, 앞으로 대한민국 의료 현장은 상상하기 어려운 심각한 부작용이 일어날 것이라고 예고했다.

연구소는 대법원판결을 위해 의학적·정책적·현실적 관점에서 이 사건의 문제점을 밝히고 방향을 제시하고자 입장문을 냈다.

 

맥페란 주사제와 파킨슨병에 대해

남궁인 이대 목동병원 응급의학과 교수는 자신의 블로그에 맥페란과 파킨슨병에 관해 “맥페란은 도파민을 억제하는 약이다. 유튜브 쇼츠를 볼 때 나오는 그 도파민이다. 도파민은 뇌를 흥분시키는 신경전달물질이다. 맥페란은 구역질이 날 때 효과가 있다. 도파민을 억제하니 흥분이 줄어들어 구역감도 줄어든다. 맥페란은 인류가 구역질과 맞서서 발견한 아주 효과적인 약이다. 효과가 좋고 단가도 사백 원 정도로 저렴하며 다섯 시간 반감기로 몸에서 빠져나간다. 대체약은 기전이 다르지만 단가가 만 원이 넘으며 보험에서 삭감당한다. 그래서 의사들이 맥페란을 자주 처방한다. 맥페란은 유일한 항구토제에 가까우며 처방받은 환자는 쉽게 안정을 찾는다"라고 맥페란의 효능과 장점을 전했다.

이어서 "​파킨슨은 단순하게 설명하면 뇌세포에서 도파민 분비가 줄어드는 병이다. 흥분 상태가 줄어드니까 손발이 조정되지 않고 말이 잘 나오지 않는다. 파킨슨은 대체로 오랫동안 진행된다. 노년에 흔하고 좀처럼 호전되지 않는 특징이 있다. 파킨슨병과 맥페란은 기전이 겹친다. 둘 다 도파민이 줄어든다. 도파민이 이중으로 억제되니까 이론상으로 부작용이 발생할 가능성이 있다. 하지만 절대적 금기는 아니다. 맥페란은 다섯 시간이면 인체에서 빠져나가는 약이다. 당장 구역감을 호소하면 주의 깊게 처방할 수 있다. 약전과 문헌에 모두 그렇게 적혀 있다. 도파민은 단순하게 작용하지 않으며 인체의 많은 부분에 영향을 미치고, 구역감 억제나 파킨슨병 증상은 그 일부다. 대체로 위험군에게 맥페란을 3개월 이상 사용하면 도파민 관련 부작용이 발생할 수 있다고 알려진 정도다”라고 맥페란과 파킨슨병을 이해하기 쉽게 설명했다.

연구소는 맥페란 주사제 투여로 업무상과실치상죄가 적용됐다면 중과실 여부 확인을 위해 맥페란 사용의 금기증에는 어떤 것들이 있는지 알아볼 필요가 있다며, 현재 식약처에서 맥페란 주사제를 투여하지 말 것을 권고한 내용을 인용했다.

1) 크롬친화세포종(갈색세포종) 환자
2) 이 약에 과민성이나 불내성을 나타내는 환자
3) 위장관 출혈, 기계적 장폐색, 천공 또는 기질적 폐색이 있는 환자
4) 뇌전증 환자 또는 추체외로 증상을 일으키는 약물을 투여받고 있는 환자
5) 신경이완제 또는 메토클로프라미드(맥페란 주사제 성분명) 유발 지연성 이상운동증 병력 환자
6) 파킨슨병 환자
7) 레보도파 또는 도파민효능제 병용투여 환자
8) 잘 알려진 메토클로프라미드에 의한 메트헤모글로빈혈증 또는 NADH 시토크롬 b5 결핍 병력 환자
9) 1세 미만 소아

식약처 허가 사항에는 맥페란 주사제를 파킨슨병 환자에게 투여하지 말 것을 권고하고 있다. 하지만 의학적으로나 국제적으로 공신력 있는 미국 식약처(FDA)의 허가사항은 우리 식약처가 맥페란 주사제를 투여하지 말 것을 권고한 항목의 1번부터 5번까지만을 금기증(Contraindication)에 포함하며, 파킨슨병 환자는 금기증에 포함돼 있지 않다고 전했다. FDA에서는 기존 파킨슨병 환자는 맥페란 주사제를 투여할 때 파킨슨병 증상이 악화될 수 있으므로 신중하게 투여해야 한다고 명시하며 맥페란 주사제를 금기 약물이 아닌 신중 투여 약물로 분류했다.

FDA 허가사항을 포함한 외국 자료를 살펴보면, 파킨슨병 환자를 맥페란 주사제 투여의 금기증에 포함한 경우도 있고, 주의(Precaution)해야 하는 경우에 포함한 나라도 있다. 즉, 여러 자료의 결과를 종합해 볼 때, 파킨슨병 환자에게 맥페란 주사제 투여는 절대적 금기 사항이 아니고, 주의해서 투여하거나 투여를 피할 수 있다면 피할 것을 권고하는 약제로 보아야 한다는 것이다. 하지만 이러한 권고 사항을 따르지 않고 약제를 투약한 행위가 의학적으로 합당한가를 따지는 것과 해당 행위가 형사 처벌 대상이 되는지를 판단하는 것은 다른 문제라는 게 연구소의 설명이다.

 

업무상과실치상죄에 해당하는가?

실제 임상 상황에서는 환자에게 일어날 확률이 높은 치명적인 부작용이 아니라면, 의학적인 판단에 따라 금기증이거나 주의 사항에 해당해도 약제를 처방하는 일이 드물지 않게 일어난다. 대표적인 예가 금기증이나 주의증에 해당하는 환자에게 구역 및 구토 증상을 급하게 교정해야 할 때다. 이 경우 맥페란 주사제를 투여한다. 임상 상황에서 금기증이거나 주의증에 해당하는 경우라도 위험성을 무릅쓰고 약제를 투여하는 이유는, 약제 투여를 통해 환자가 얻는 이득이 손해보다 훨씬 크기 때문이다. 그리고 대부분 해당 약제의 부작용 발생 가능성이 작거나, 설사 부작용이 발생해도 대부분 일시적이며 영구적인 문제를 일으키지 않으리라고 예측하기 때문이다.

실제로 맥페란 주사제의 효과는 정맥 주사 시 1~3분, 근육 주사 시 10~15분 후에 발현되며, 효과 지속 시간은 약 1시간이다. 반감기(배출 시간)는 5~6시간으로 보고돼 있다. 맥페란 주사제를 투여함으로 인해 발생하는 효과 및 부작용은 최대 24시간(4반감기) 후 사라진다. 맥페란 주사제 투여를 통해 발생할 수 있는 심각한 부작용의 대표적인 예가 추체외로 증상(Extrapyramidal Symptoms, EPS)의 일종인 지연성 이상운동증(Tardive Dyskinesia)이다.

지연성 이상운동증을 포함한 추체외로 증상은 장기간 또는 고용량 투여 시 발생하는 부작용으로, 적은 용량의 1회성 투약만으로는 발생 가능성이 거의 없는 것으로 알려져 있다. 따라서 연구소는 이번 사건에서 설사 환자가 파킨슨병 환자라는 사실을 이미 알고 있었다고 해도, 증상 완화를 통해 환자가 얻는 이득이 손해보다 크고 부작용의 위험이 크지 않다고 의사가 판단했다면, 맥페란 주사제를 1회 투여한 것은 의학적으로 문제가 없는 결정이라고 보아야 마땅하다고 설명한다.

하지만 이번 사건에서 재판부는 주사 투여 몇 시간 후 환자에게 일어난 증상이 명확하게 맥페란 주사제 투여에 의한 증상이라는 증거가 없고, 만약 해당 증상이 주사제 투여로 발생한 것이 맞다고 해도 드물게 발생하면서도 영구적이지 않은 부작용임에도 의사의 맥페란 주사제 투여 행위에 업무상과실치상죄를 적용해 금고형을 내렸다. 심지어 의사는 주사제 투여 전에 문진을 통해 환자에게 불편한 곳이 있는지를 물었고, 당시 환자는 자신의 파킨슨병 병력을 의사에게 알리지 않은 것으로 밝혀졌다.

문진에도 환자가 자신의 지병을 알려주지 않은 상황에서, 환자의 증상을 조절하기 위해 맥페란 주사제를 투여한 행위가 법적 처벌의 대상이 될 수 있다는 사실에 의료계는 동의하지 않는다. 또한 해당 투약 행위로 환자에게 일시적인 부작용만 나타났을 뿐 영구적인 후유증이나 사망과 같은 중상해가 일어나지 않았음에도, 금고형이라는 중형의 대상이 될 수 있다는 사실에 의료계는 충격을 받은 상황이다.

 

재판부가 참고한 의료 감정 결과의 문제점

언론을 통해 알려진 바에 따르면, 재판부는 세 곳에 의료 감정을 의뢰해 결과를 확인했다고 한다. 당시 감정 결과는 대부분 맥페란 주사제 투여로 인해 추체외로 증상이 발생할 수 있으므로, 주사제 투여와 파킨슨병을 가진 환자의 증상 악화 사이의 연관성이 있을 수 있다는 취지로 작성된 것으로 알려졌다. 연구소는 이러한 의료 감정 결과는 질문을 어떻게 하는지에 따라 그 내용이 크게 달라질 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다고 했다.

예를 들어 재판부가 “맥페란 주사제 1회 투여가 파킨슨병 환자의 증상을 악화시킬 수 있습니까?”라고 질문한다면, 대부분 전문가는 당연히 “악화시킬 수 있다”라고 답할 것이다. 하지만 재판부가 “환자에게 나타난 증상이 맥페란 주사제 투여 1회로 발생할 가능성이 높습니까? 그리고 해당 증상을 일으킬 수 있는 다른 원인은 없습니까?”라고 질문한다면, “맥페란 주사제 1회 투여로 해당 증상이 발생할 가능성은 있지만 확률적으로 높지는 않습니다. 맥페란 주사제 투여 외에도 해당 증상을 일으키는 원인으로 환자의 전신 상태 변화, 항파킨슨병 약제 및 기타 약제에 의한 부작용, 약물 상호작용, 기저 질환 자체의 악화, 기타 원인 불명의 원인 등이 있을 수 있습니다”라고 답할 거라고 설명한다.

그런데 재판부는 의료 감정 결과에서 맥페란 주사제 투여로 인해 환자의 상태가 악화될 수 있다는 사실만을 재판에 인용했고, 이를 업무상과실치상죄의 핵심 근거로 활용했다. 또한 감정 의견 중에 파킨슨병 환자의 구토를 반드시 조절해야 하는 상황이면 맥페란을 단기간 사용하는 법도 고려할 수 있다고 했음에도 재판부는 해당 환자는 맥페란 사용을 반드시 고려할 상황은 아니었다는 판단을 내렸다는 것이다.

연구소는 해당 환자에게 맥페란 사용이 필요한지에 대한 여부는 당시 환자를 진찰한 의사만이 알 수 있는 의학적 판단의 영역인데 재판부에서 단순히 감정 의견에만 근거해 맥페란 주사제 사용의 필요성 여부를 판단한 것은 의학적 전문성을 무시한 행위라고 지적했다. 이처럼 형사재판에서 의료와 관련한 잘못된 판결이 내려지고 의료 현장에 혼란을 일으키면 결국 피해는 국민이 입는다는 사실을 법원에 촉구했다.

 

항구토제로 맥페란 주사제가 주로 사용되는 의료 현실

이번 재판 결과를 통해 항구토제로 가장 흔하게 사용되는 맥페란 주사제가 파킨슨병 환자에게 부작용 가능성이 있어 사용이 권고되지 않는 사실이 알려지자 항구토제에 대한 관심이 높아졌다. 그리고 여러 금기증과 부작용이 있는 맥페란 주사제를 왜 의료기관에서 널리 사용하고 대체 약물은 없는지에 대한 관심도 높아졌다.

항구토제로 사용되는 약물은 맥페란 외에도 몇 가지가 있다. 진정 효과를 통해 구역감을 호전시키는 항히스타민제나 벤조디아제핀계의 약물이 항구토제로 분류되고, 실질적으로는 도파민 수용체 길항제(맥페란, Metoclopramide), 세로토닌 길항제(Ondansetron 등), NK1 수용체 차단제(Aprepitant, Fosaprepitant) 정도가 항구토제에 해당된다. 그중 NK1 수용체 차단제는 약제의 가격이 높기도 하지만 이미 발현된 구토 및 오심 증상에는 큰 효과가 없어, 항암 화학요법 이후 발생하는 구토 예방에만 사용되는 약제다.

현실적으로 구토와 오심이 있는 환자에게 사용하는 항구토제는 도파민 수용체 길항제와 세로토닌 길항제 두 종류다. 그런데 세로토닌 길항제는 항암치료 후 발생하는 구토와 수술 후 발생하는 구토 외에는 사용이 허가돼 있지 않다. 즉, 세로토닌 길항제의 일반적인 허가사항인 항암치료와 수술 후 구토에 해당하지 않으면, 환자가 약값 전액을 부담하겠다고 해도 약제 투여 자체가 불법이므로 투여받을 수 없다. 이러한 사실을 고려할 때 현실적으로 우리 의료기관에서 선택하는 항구토 효능의 주사제는 맥페란 주사제가 유일하다고 해도 과언이 아니다.

연구소는 이번 사건처럼 대도시가 아닌 지방의 의원급 의료기관에서 구역감과 구토 증상을 호소하는 환자가 내원하면, 의사가 선택하는 치료제는 맥페란 주사제뿐이다. 그리고 환자가 파킨슨병 환자여도 빨리 증상을 완화할 필요가 있다고 의사가 판단하면, 단기간의 맥페란 주사제 사용은 문제 될 것이 없으므로 의료기관이 갖춘 유일한 항구토제인 맥페란 주사제를 사용한 행위는 의학적으로 타당하다고 보아야 한다고 설명했다.

 

맥페란 사건 판결이 대법원에서 확정될 때 의료 현장에서 발생할 수 있는 부작용

구역감과 구토라는 증상은 신생아부터 100세 이상의 고령자까지 누구나 흔하게 겪는 증상이고 참기 힘든 고통이다. 그리고 지금도 1세 이상의 수많은 국민은 가까운 의료기관을 방문해 맥페란 주사제를 투여받고 있다.

이번 판결이 대법원에서 확정된다면, 앞으로 의료기관에서 맥페란 주사제를 투여하기 어려워질 것이다. 당장 정확한 기저질환이나 병력을 확인하기 힘든 외래 진료 상황에서 환자가 구역감과 구토 증상 완화를 요구한다면, 의료기관에서는 일반적인 상황의 세로토닌 길항제 투여는 불법이고, 맥페란 주사제 투여는 형사 처벌의 위험성이 있기에 어떠한 약물도 투여할 수 없어진다.

일각에서는 대부분 소화기계 문제로 인해 발생하는 구역감 및 구토는 특별한 치료 없이도 호전되기 때문에, 약제 투여 없이 경과를 관찰하면 된다고 주장한다. 하지만 반복적인 구역 및 구토 행위는 비교적 흔하게 식도 출혈(Mallory-Weiss Syndrome)을 일으키고, 식도 파열(Boerhaave Syndrome)이라는 중대한 합병증으로 이어질 수도 있으므로 증상 조절이 필요하다. 앞으로 의료기관에서 맥페란 주사제를 쉽게 투여할 수 없게 되면 증상 조절이 늦어질 것이고, 이에 따라 환자에게 발생하는 건강상의 피해는 상상할 수 없을 만큼 심각해질 것으로 예측한다.

세로토닌 길항제의 허가사항과 급여 기준을 대폭 확대해 항암치료나 수술 후가 아니라 하더라도 구역감과 구토가 있을 때 사용한다면 더 심각한 부작용 우려를 감수해야 하며 건강보험 재정은 악화될 것이다. 연구소는 여러 이유로 앞으로 대한민국에서 항구토 효능이 있는 주사제는 자취를 감출 것이라고 경고했다.

연구소는 이번 판결로 인해 앞으로 의사의 소신과 의학적 지식에 근거한 어떤 종류의 약제도 투여할 수 없게 되는 점을 우려했다. 의사는 약제 투약으로 형사 처벌을 받지 않기 위해 식약처 허가사항을 자세히 검토하고 문진해 환자가 금기증이나 주의사항에 포함돼 있는지 반드시 확인해야 하지만 이는 현실적으로 불가능에 가깝다. 아무리 환자가 고통을 호소한다고 해도 의사가 해당 치료를 통해 감옥에 갈 수도 있다면, 그 치료는 받을 수 없게 된다. 사실 지금까지 이와 유사한 사례들로 인해 대한민국의 필수의료는 붕괴해 왔고, 이번 판결로 인해 필수의료 붕괴 속도는 걷잡을 수 없을 것으로 예고했다.

이번 맥페란 주사제 투여 의사에 대한 금고형 판결에 연구소는 의학이라는 전문 분야에 대한 전문성을 무시하고 일부 의료 감정 결과에 명시된 주장만을 받아들여 내린 이번 항소심 판결에 큰 유감을 표시하는 바이며 법원에 의료의 전문성을 고려한 판결을 요청했다.

남궁인 교수는 이번 사건에 대해 “페란을 1회 주사한 죄로 금고 10개월을 선고하는 판결은 보라매 사건과 별다른 차이가 없다. 향후 의사들에게 판단 가치와 행동 규범을 정해주는 수준의 판결이며 무리해서 환자를 도울 필요가 없다는 메시지를 전달한다. 임상의로서는 재판에 불려 가 시시비비를 따지는 것조차 불합리한 사건이다. 매일 진료만 보는 의료인 입장의 고려가 없는 판결은 올바른 방향의 사회 변화가 아니다”라고 전했다.



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