우리나라 노인 의료를 책임지고 있는 기관이 요양병원이다. 자본금 20억이라는 비교적 적은 비용으로 설립할 수 있고, 일반 병원급에 비해 인력 구성 및 시설 기준에서 개원이 쉬운 편이었다. 간호 인력의 탄력적 운영도 가능해 그 숫자가 가파르게 증가했다.

2009년 755개인 요양병원은 2013년 1,206개로 증가했고, 2018년 1,549개로 10년 동안 2.05배 늘어났다(KOSIS 국가통계포털).

입원환자 수를 일정 이상 유지하면 수익성이 높다고 알려져 사무장 요양병원까지 등장했다. 그만큼 노인과 장기 재활환자 증가세에 따라 치료와 돌봄을 함께하는 요양병원의 역할이 중요해졌고, 한편으로는 문제점도 지적됐다.

요양병원의 대표적인 문제로 시설의 불안전성, 전문 서비스 제공 인력 부족, 과잉 의료 제공에 따른 이득 편취, 노인 인권침해 등이 뉴스에 반복적으로 보도됐다. 우후죽순 난립한 곳 중에 부적격 요양병원은 사라질 필요가 있지만, 현재는 양상이 달라졌다. 많은 요양병원이 운영난으로 자연 폐업하거나 정부의 구조조정 압박으로 줄고 있는 현실이다.

보건복지부 병상관리위원회는 제3기 병상수급 기본시책(2023~2027)을 발표해 2027년까지 요양병원 병상의 25%를 감축하겠다고 했다. 실제로 코로나19 이전 2019년 1,587개였던 요양병원은 2023년 1,404개로 183곳이 폐업했고 5년 사이 12% 감소했다. 새로 개원한 요양병원을 참작하면 폐업 숫자는 더 많을 것으로 추정된다.

이처럼 요양병원이 급격히 줄어들면 자연히 노인 의료 공백 사태가 발생한다. 오랜 기간 고령자 의료 시스템을 만들어 온 의사, 간호사, 간호조무사, 방사선사, 사회복지사, 의무기록사, 임상병리사, 물리치료사, 약사, 영양사, 조리사, 조리원 등 여러 종사자의 일터가 사라진다. 포스트 코로나가 보여줬듯이 한 번 무너진 시스템은 이전으로 돌아가거나 재건이 거의 불가능하다.

요양병원 감소와 경영난 문제, 그에 따른 노인 의료·돌봄의 현주소와 대안을 짚어본다. 이에 대해 대한요양병원협회 홍보위원장 노동훈 원장과 인터뷰했다. 노동훈 원장은 비뇨의학과 전문의로 전 ‘카네이션요양병원’ 원장, 현 방문진료 혈액투석 클리닉 ‘편한자리의원’ 원장이다. 노 원장의 방문진료 일정으로 이동 중 기자와 전화 인터뷰로 대화를 나눴다.

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- 요양병원 감소의 근원적 이유는 무엇인가?

요양병원이 확 늘어난 건 우리나라에서 잘 되는 업종에 대한 쏠림현상과 연관이 있다. 그리고 곧 치열한 경쟁에 처했다. 요양병원 경영난의 첫 번째 이유는 비용에 대한 경쟁력 저하 때문이다. 현재 노인 돌봄은 요양원과 요양병원이 서로 환자를 놓고 이전투구를 벌이는 상황이다. 요양원과 요양병원 각각의 기능과 역할이 정립되지 않았기 때문에 환자 가족이 알아서 선택해야 한다. 노인요양등급을 받은 환자의 요양원 입원 비용은 한 달에 60만 원에서 65만 원 선이다. 요양병원은 간병비를 부담해야 하니 120만~150만 원 정도 든다.

우리 국민의 요양원과 요양병원의 차이에 관한 인식이 미흡하다. 보통은 비용 문제 때문에 요양병원에 입원해야 할 환자인데도 요양원을 선택하는 경우가 많다. 요즘은 요양병원에 입원해 있다가도 장기적인 비용 부담으로 치료 접근성이 떨어지는 요양원으로 가는 경우도 흔하다.

두 번째 이유는 업종 간 경쟁, 즉 요양병원 내부 경쟁 때문이다. 요양병원에서 환자를 채워야 하니까 비급여 항목인 간병비를 좀 할인하기도 한다. 그러다 보면 병원 수익이 악화되기 마련이다.

요양병원의 의료수가는 ‘일당정액제’로 묶여 있다. 요양병원 입원환자 분류군은 5개군(의료최고도·고도·중도·경도, 선택입원군)으로 나뉜다. 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준이 있고, 그 밖의 입원환자는 선택입원군으로 통합됐다.

일당정액수가제는 2008년도에 시작됐는데 지금도 그대로 적용되고 있다. 요양병원은 이러한 저수가 체계가 고착되면서 요양원의 수가와 갈수록 격차가 벌어지고 있다. 요양병원의 80~90%가 적자를 겪고 있다.

일반병원에서 진료비 편차가 큰 고가 항목과 일부 행위에 대해서는 ‘행위별수가제’로 보상하는데, 요양병원은 하루에 얼마로 묶여 있어 의료행위를 많이 하기가 현실적으로 어려운 상황이다. 급성기병원은 비급여 수익이 있어 CT, MRI, 로봇수술 등에서 수익이 나오기도 한다. 요양병원은 비급여 수익이 없다. 운영이 어려운 상황에서 경쟁은 더 치열해져 요양원이라는 외부의 경쟁, 환자를 유치하기 위한 요양병원 간 내부 경쟁으로 둘러싸인 구조다.

수가는 묶여 있고, 해마다 수가 상승률은 요양원과 큰 차이가 난다. 물가는 계속 오르는데 현재의 요양병원은 가난해질 수밖에 없는 구조다. 게다가 정부가 의료 지원 정책을 낼 때 마지막에 붙는 단서 조항이 ‘요양병원 제외’다. 요양병원은 이처럼 정부 정책에서도 소외된다. 결국 요양병원 폐업이 늘고 원장은 운영난으로 심각한 패닉에 빠진다. 나 또한 요양병원 폐업 경험이 있다. 병원 빚을 갚기 위해 의원을 차리고 힘든 방문진료에 매진하는 중이다.

 

- 정부는 왜 요양병원을 줄이려 하는가?

요양병원에는 신체적 입원환자뿐만 아니라 사회적 입원환자도 있다. 그들은 의료적 필요 때문이 아니라 생활이나 요양을 위해 입원해 있다(편집자 주: 2019년 보건복지부 추산에 의하면 사회적 입원환자는 12~17만 명으로 전체 요양병원 입원환자의 40%에 이르는 수치). 정부는 사회적 입원환자가 많은 이유는 요양병원 병상이 과잉 공급됐기 때문이라고 본다. 요양병원이 의료 기능을 제대로 발휘하는 방향으로 이끌어야 하는데, 사회적 입원환자에게 들어가는 비용 문제로 병상을 없애야 한다는 논리로 접근한다.

그동안 고령자 의료 시스템을 누가 어떻게 만들어 왔는가? 의료인으로서 이 인프라가 깨지는 것이 걱정이다. 지금 요양병원 운영하는 분들 모두 고충이 이만저만이 아니다.

의대 정원 증원도 그런 식이다. 지금 필수의료가 1만 5천 명이 모자란다고 한다. 의사면허 번호가 14만 대까지 갔고 나는 8만 대다. 현업으로 활동하는 의사는 대략 13만 명이다. 그중에 비급여율이 높은 진료과 의사가 대략 3만 5,000명이다.

정부는 필수의료 의사가 15,000명이 모자라니까 의대 정원을 2,000명씩 5년 동안 만 명을 늘리고 그다음 기존의 비급여율 높은 과의 의사 5,000명을 필수의료 쪽으로 오게 하겠다는 식인데, 이건 너무나 어려운 방법이다. 수가 조정을 통해 현재 비급여율 높은 과의 의사를 이동시키는 게 합리적이다. 정부는 왜 현실적인 방법을 대화로 논의하지 않고 강압적으로 추진하는지 이해가 안 된다.

요양병원도 고령자 인구 증가를 생각하면 이렇게 요양병원 숫자를 줄일 게 아니라 병원들이 의료 기능을 제대로 수행해 가는 방향을 제시해야 하는데, 사회적 입원 줄이기 위해 요양병원을 줄이자는 식이다. 이런 논리면 앞으로 고령자 의료를 누가 담당할 수 있겠는가.

 

- 장기 환자 가족에게 간병비 고통이 몹시 크다. 올해 간병비 지원 시범사업이 시작된다고 한다. 간병비 지원 시범사업은 요양병원 입장에서 어떻게 받아들이고 있는가.

요양병원의 유불리를 떠나 간병비 지원은 꼭 필요하다고 생각한다. 간병 파산, 간병 지옥이라는 말을 가까이서 접하고 있다. 요양병원도 간병인 퀄러티를 제고하는 시스템을 만들어야 한다. 기존에 없던 것을 새로 만들려 하다 보니 혼란이 생길 수밖에 없다.

요양병원에 있는 간병인 제도를 급여화해 건강보험 혜택을 받으면 환자 가족들이 반길 것이다. 경계하는 쪽은 환자 유치를 두고 경쟁 관계인 요양원일 것이다. 요양원이 요양병원에 비해 상대적 비용의 우위를 점하고 있었으니까.

간병비 부담을 보호자가 지게 하는 요양병원 입장에서는 간병비 급여화를 환영한다. 시범사업이 2024년 4월부터 2025년 12월까지 20개 병원 대상이니 적은 감이 있다. 시범사업의 세부 내용을 보면 사실 요양병원에 부담이 된다. 현재 요양병원에서는 수가 구조상 간호사 채용 숫자를 박하게 할 수밖에 없다. 그래서 집중치료실 환자에게 산소를 공급하고 가래 석션, 경관식 피딩 등의 간병은 간호사가 모두 할 수 없다. 한시적으로나마 간병인과 협업해야 한다.

간병비 시범사업에서 정부 지원책은 간병비 인건비 지원이다. 중증 환자 돌봄을 위해서는 인건비 외에 추가 인력이 필요하다. 결국 요양병원이 부담을 고스란히 얹고 가야 한다.

 

- 정부의 간병비 지원 시범사업은 최고도 및 고도 환자에게 우선 간병 지원, 간병인 1인당 연평균 4명의 환자 담당이다. 2~3교대 근무 시 간병인 1명당 결국 11~12명 환자를 보는 것으로 계산된다. 이러한 간병비 지원사업은 현재 보호자 고충에 도움이 될 거라고 보는가?

현재의 간병인 인력구조에서 간병인 숫자가 적어질 우려가 크다. 간병인은 갈수록 외국인으로 채워지고 있다. 안 그래도 간병인의 숫자가 적은데, 교대 근무와 휴일 근무도 필요하니 사람을 더 뽑아야 한다. 간병비 지원 시범사업에서 그분들이 2교대나 3교대 근무를 하면 식사와 숙소 문제 해결책도 내놓아야 한다.

그러면 외국인 간병 인력을 늘려서 계속 투입해야 하는가도 문제고, 한국인 간병인이 필요해도 사람을 구하기가 어렵다. (요양보호사보다 수가를 더 적용한다고 해도) 간병비 월급 250만 원 정도를 드리고, 4대 보험 보장에 상여금을 지급한다 해도 과연 현재 근무 조건과 노동 강도에서 요양병원에서 일할 한국인 간병인이 얼마나 될지 의문이다.

대한요양병원협회에서 보건복지부 간호정책과장과 대화해 보니 그들도 알고는 있다고 한다. 복지부는 처음부터 완벽한 제도를 만들기 어려우니까 초기 참여 병원과의 시범사업 사례를 만드는 것이 우선이니 희생을 부탁한다. 그만큼 고려할 것이 많은 문제다. 큰 틀에서는 간병비 급여화가 필요하다.

주로 중국 동포 간병인이 요양병원에서 일하고 있다. 중국의 경제 성장과 의식 수준은 우리나라에 90년대 초와 비슷해 보인다. 이분들의 의식 수준이 상대적으로 좀 낮다 보니까 사람을 대하는 방식이 다르고 거기서 여러 문제가 발생하고 있다. 간병인 사건 사고가 외국인 간병인으로 인해 많이 생기고 있다.

 

- 노인 돌봄의 수요가 커지면 요양병원의 역할과 방향은 어디에 중점을 둬야 할까? 일반병원, 요양병원, 요양원의 협업이 중요해 보인다.

현장을 잘 모르는 상황에서 나오는 대책은 심각한 결과를 초래한다. 대한요양병원협회는 현장의 여러 의견을 정부에 전해 충분히 상호 논의 후 문제를 풀어가길 원한다. 작년에 정부는 요양병원 간병서비스 질 향상과 환자 간병비 부담 감소를 위한 간병 급여화 관련 연구용역 사업을 진행했다. 그 연구를 통해 간병 지원 제도를 만들었는데 자료 공개가 안 돼 있다. 복지부가 우리 협회와 원활하게 소통하지는 않았다. 일본의 경우, 병동제 실시로 급성기병원, 요양병원, 요양원 간 협업이 잘 돼 있다. 우리 요양병원도 기능을 호스피스, 만성기, 투석, 치매, 재활, 암, 중환자 등으로 분화하고, 전문 병동제를 고려해야 한다.

지금의 단절된 노인의료기관 구조에서는 보호자가 환자를 데리고 어느 쪽을 가야 할지 선택해야 한다. 꼭 필요한 치료가 제대로 이뤄지려면 일반병원, 요양병원, 요양원의 분절이 아닌 협업이 가능한 병동제로 운영돼야 한다.

현재는 분절돼 있다. 고령자 의료를 위한 일체화된 컨트롤타워가 필요하다. 건강보험과 요양병원, 장기요양보험과 요양원 그리고 복지기관 등 나뉘어 전달되고 있다. 하나로 통합돼 의료소비자들이 편리하게 서비스받도록 제도를 정비할 필요가 있다고 생각한다.

 

- 탈병원화 즉, 집에서 투병하다 삶을 마치는 커뮤니티케어로 간다는 의견도 있다.

일본에서 커뮤니티케어의 사례를 만들었고 이를 우리나라에 적용하고 있다. 아침 7시부터 저녁 7시까지는 국가가 돌볼 테니 저녁 7시부터 아침 7시까지는 재택으로 해결하라, 이게 현재 우리 커뮤니티케어의 틀이다. 그래서 요양병원과 요양원도 줄이는 방향을 지니고 있다. 노인장기요양보험은 5년마다 5개년 계획을 발표한다. 작년에 제3차 장기요양 기본계획이 발표됐다. 그 기본계획에서 커뮤니티케어를 노인장기요양보험에서 실현하기 위해 재가급여를 다양화한다는 내용이 포함돼 있다. 이제 요양병원이나 요양원이 아니라 집에서 치료와 돌봄을 받으라는 것이다. 앞으로 재가등급을 확대하겠다고 하니 어르신들이 집에서 치료받는 비율이 늘어날 것이다.

재가케어가 이뤄지기 위해서는 방문진료, 방문간호가 활성화돼야 한다. 과연 국민의 눈높이에 맞게 모든 서비스가 효율적으로 이뤄질지는 지켜봐야 할 문제다. 실제로 나처럼 방문진료 의사의 입장에서는 매우 열악한 현실이다. 차트, 처방전, 노트북, 휴대용 프린터 등 무거운 짐을 들고 시간당 12만8천 원을 받는다. 한 달에 100건을 하고 직원 두 명의 인건비, 사무실비 등을 내보내면 남는 게 극히 적다. 이런 현실에서 누가 방문진료를 하려고 하겠는가. 한국의 방문진료수가는 일본의 20퍼센트 수준이다. 커뮤니티케어가 잘 되려면 방문진료수가도 제대로 조정돼야 한다. 건강보험재정이 바닥나고 있는 현실의 대안으로 커뮤니티케어를 해결책으로 뒀다면 방문진료는 또 하나의 논의 대상이다.

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의대 입학정원 2,000명 증원에 따른 의료대란 사태가 장기화하는 가운데 요양병원은 생존 위기에 직면해 있다. 정부는 2028년까지 필수의료에 10조 원 이상을 투입해 수가를 개선하겠다고 했다(편집자 주: 제2차 국민건강보험 종합계획, 2028년까지 필수의료 패키지 정책에 10조 원 이상 투입 예정). 그러나 요양병원은 전체 의료비용의 5~7%로 전국 병상의 35% 이상을 책임지며 노인 의료와 지역 의료의 한 축을 담당하고 있지만, 구체적인 지원책은 나오고 있지 않다.

요양병원 사용자를 위해서는 일반병원, 요양병원, 요양원의 협력적 병동제 운영으로 환자 병증 상황과 경제적 부담에 맞는 체계적 시스템 마련이 가장 우선된다. 간병비 부담 경감과 장기돌봄과 치료를 병행해야 하는 환자를 위한 의료 서비스 질 확보도 절실한 요구사항이다.

요양병원의 만성적 적자 구조 개선을 위해서는 일당정액수가제 개선, 요양병원만의 정책 배제 지양, 근무 간호사와 간병인 대우 보장과 업무 협업 표준화, 간병 급여화, 요양병원 퇴원 환자에 대한 요양병원 의료진의 방문진료 허용과 방문의료수가 개선 등이 필요하다.

특히 치매는 노인이 겪는 질병으로 매우 심각한 가정재난의 원인이며 진단, 치료, 돌봄의 사회적 요구가 큼에도 전문병원제도에서 소외되고 있다. 초고령사회를 코앞에 둔 지금, 노인 의료의 중심에 서 있는 요양병원의 올바른 기능과 역할에 관한 재정립과 유지 지원책이 필요하다.