곽용태
효자병원 신경과장/연세대 외래교수

보호자들과 인터뷰

Interview 1

할아버지 진찰이 끝난 후 일단 할아버지를 밖에서 기다리라고 하고 같이 오신 할머니와 면담하였습니다. 할머니는 목소리를 낮추고 말하십니다. “남편이 치매가 생긴 거는 참을 수 있는데, 밤마다 자꾸 요구해서 힘들어요. 그리고 실지로 잘 되지도 않고 평소 하던 방법을 모르는 것 같아요. 더 힘든 것은 전에는 온화한 성격인데 치매가 생기고 나서는 성격이 변했어요. 마치 다른 남자와 잠자리를 하는 것 같아서 힘들어요." 그런데 이 할머니와 할아버지는 금슬이 좋았다고 합니다. 할아버지 연세는 80세, 할머니는 74세로 치매가 발병한 3년 전 까지도 한달에 한두번 잠자리를 같이 하고 만족도가 높았다고 합니다. "어떻게 생각하면 할아버지가 불쌍하고 내가 죄를 짓는 것 아닌가 죄의식도 들고 어떻게 처신해야 할지 모르겠어요." 마지막 할머니가 제 외래를 나가면서 하신 말씀입니다.

Interview 2

할아버지는 안절부절 못하며 자꾸 나가자고 합니다. 딸이 목소리를 낮추어 저에게 나지막이 이야기합니다. 사실 아버지를 올케가 모시고 있었는데, 아버지가 최근 자꾸 팬티를 내리고 올케에게 성적인 행동을 해서 올케가 도저히 못 모시겠다고 해서 제가 최근 모시게 되었어요. 워낙 젊을 때부터 점잖은 분이셨는데 모시는 첫날부터 팬티를 내리고 치근대셔서 처음에는 무척 놀랐어요.” "지금은 어떠세요?" "지금은 요... 그러시면 그냥 웃으면서 아버지 잠깐만 기다리시면 일 끝나고 갈게요, 하고 엉덩이치고 보내면 금방 잊어 먹어요. 그래도 남들이 집에 올 때 불쑥 불쑥 그러면 너무 민망해요, 어떻게 할 방법이 없을까요?"

성은 인간에 있어서 가장 중요한 것 중 하나이며 특히 부부간에는 신체적 관계 이상을 상징할 수가 있습니다. 보통 사람들이 노인에게 있어서 인지, 감정, 사회적 행동 등에 대해서는 젊은 사람과 똑같은 기준으로 보려고 하지만 성에 대해서는 다를 것으로 생각합니다. 하지만 환자나 환자 보호자들을 보고 많은 이야기를 나누다 보면 실지로 그렇지 않을 수도 있다는 생각이 들 때가 있습니다. 성적인 관심은 일반적으로 남성호르몬의 수준과 관계가 있는데 일반적으로 나이가 들면 남성호르몬의 양은 감소하게 됩니다. 또한 치매가 생기면 일반적으로 뇌의 위축이 심해져 성적인 욕구나 관심이 떨어지게 됩니다. 이러한 문제가 어떤 부부에게는 심각한 문제가 될 수 있습니다. 이때 환자나 보호자에게 이런 생리적 변화를 잘 설명하고 다른 감정적 부분을 채워나가면 대부분 좋아지는 경우가 많습니다. 그런데 문제는 치매 환자의 7-20% 정도에서는 성적 욕구나 관심의 감소가 아닌 성적 문제행동을 보이는 경우가 있습니다. 대부분 성적 문제행동이라고 하면 성적욕구의 정도, 그리고 장소나 시간, 대상의 적절성 등 매우 다양한 형태로 나타납니다. 여자의 경우는 대부분은 생각으로 끝나거나 심해져도 망상의 형태로 가는 경우가 많지만 남자의 경우는 실지로 행동을 하려고하기 때문에 집안이 난리가 나지요. 결과적으로 강력한 약물 치료를 하거나 강압적인 치료, 그리고도 조절이 안 되면 집에서 기관으로 이송되게 되는 아주 중요한 행동장애 증상입니다. 성적 이상행동은 생각 외로 매우 많이 보고가 되어 있고 기본적으로 어떻게 치료해야 하는지 매뉴얼도 나와 있기 때문에 이것은 여기서 논의하지 않겠습니다. 다만 이 성적이상행동을 어떻게 볼 것인지 만 언급하겠습니다.

우선 성적이상행동을 크게 두 가지로 나눌 수가 있는데 첫번째로 친밀도추구형(intimacy seeking behavior)과 탈억제형으로 나눌 수가 있습니다.1 치매 환자는 점차 진행되면서 본인의 생각이나 감정을 전달하는데 어려움을 겪을 수가 있습니다. 특히 배우자와 같은 이성에게 있어서는 친밀감의 표시가 성적인 것으로 나타날 수가 있습니다. 이 경우에는 현저한 성적인 행위로도 나타나지만, 그보다는 껴안거나, 입 맞추거나, 가벼운 신체적 접촉을 하려고 하는 경우가 많습니다. 문제는 그 방법, 시간, 상대가 적절하지 않은 경우입니다. 환자가 이런 행동들이 거절당하거나 문책을 당하게 되면 반사적으로 흥분, 공격성, 불안 등으로 증상이 변환되어 나타나지요. 어떤 경우에는 부인을 다른 사람으로 또는 다른 사람을 부인으로 착오(misidentification) 하면서 나타나기도 합니다. 주로 알츠하이머병 치매에서 많이 나타납니다. 이런 경우에는 약물 외에도 여러가지 비약물적 치료나, 인지행동치료 등으로 증상을 호전 시킬 수 있습니다

두번째 경우는 탈억제현상으로서 이상성적 행동이 있는데 이 경우는 대개는 매우 강박적이고 노골적인 성적행동으로 나타나기 때문에 조절하기 쉽지 않습니다. 탈억제는 그 자체가 뚜렷한 생물학적 원인을 가지는 다시 말하면 뇌병변을 가지는 경우가 많습니다. 그리고 측두엽을 주로 침범하는 알츠하이머병에서도 많이 나타나지만 전두엽을 주로 침범하는 전측두엽치매나 혈관성 치매 환자에서 관찰됩니다. 이 경우에는 비약물적 치료가 쉽지 않기 때문에 결국 초기 부터 약물 치료가 필요한 경우가 많습니다.

성적인 문제는 굉장히 사적이기는 하지만 부부간의 관계에서 무엇보다도 중요한 소통의 수단이기도 합니다. 치매는 정상적인 소통에 영향을 주기 때문에 환자의 병이나, 병의 진행정도, 병전 부부간의 관계에 따라서 환자가 이 소통을 하려는 본인에게는 지극히 정상적인 소통방법일 수가 있습니다. 우리는 흔히 치매 환자가 이상성적행동을 하면 이 환자를 어떻게 치료할 지만 생각하지만 반대편에 있는 환자와 배우자의 관계도 생각하고 이에 대한 지지도 필요합니다. 무엇보다도 치료의 주안점은 건강한 배우자의 신체 및 정신건강이기 때문에 이 증상이 어떤 의미가 있는지 이것이 환자의 배우자에게는 어떤 의미가 있는지를 되짚어 봐야 합니다. 실지로 제 환자 중에 초기 치매인 환자의 경우에도 상담 후 병이 진행되기 전 까지 부부관계를 갖고 또 증상의 호전을 경험한 경우도 있습니다. 사람은 사방이 벽인 어둠 속에 갇히면 소리를 치던, 두드리던, 불을 피우던 무엇인가 외부로 신호를 보내려고 합니다. 살려달라고, 때로는 그 살려달라는 신호가 성적인 행동일 수도 있습니다.

마지막으로 제가 좋아하는 마가릿 미첼의 1936년 작 ‘바람과 함께 사라지다’에서 여주인공 스칼렛 오하라가 남자주인공인 레트버틀러를 만나 사랑하는 장면을 인용하며 사랑이란 누구에게나, 어디에서나, 찾아오고 또 흘러 갈 수 있는 것임을 생각해 봅니다. 그게 비록 환자라도.

For the first time in her life she had met someone, something stronger than she, someone she could neither bully nor break, someone who was bullying and breaking her. Somehow, her arms were around his neck and her lips trembling beneath his and they were going up, up into the darkness again, a darkness that was soft and swirling and all enveloping(그녀의 인생에서 처음으로 그녀는 다른 누군가를 만났습니다. 그녀보다 더 강하고, 그녀가 괴롭히거나 도망 갈 수 없는 어떤 사람, 그리고 그녀를 괴롭히고 그녀를 무너트리는 사람. 어쨌든, 그녀의 팔은 그의 목을 감싸고 있었고, 입술은 그의 입술 아래에서 떨고 있습니다. 그들은 다시 어둠 속으로 올라갔습니다. 어둠은 부드럽고 소용돌이치며 이 모든 것을 덮었습니다).

Reference

Knight C, Alderman N, Johnson C, Green S, Birkett-Swan L, Yorstan G. The St Andrew’s sexual behaviour assessment (SASBA): development of a standardized recording instrument for the measurement and assessment of challenging sexual behaviour in people with progressive and acquired neurological impairment. Neurol. Rehabil. 18(2), 129–159 (2008)