뇌기능개선제 성분인 콜린알포세레이트(이하 콜린)의 임상재평가를 위한 디자인이 최종 확정됐다.

임상계획서가 확정되면서 효능 축소 등이 정해졌지만, 여전히 논란의 여지는 있다. 임상시험을 진행할 기간이 대표적이며, 식약처가 부여한 기간과 업체가 생각하는 시간에는 괴리감이 있는 것으로 보인다.

11일 식약처는 식약처는 콜린 제제의 유효성 재평가를 위한 임상시험계획서를 승인했다고 밝혔다.

콜린 성분의 적응증은 ▲뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군(1번) ▲감정 및 행동변화 : 정서불안, 자극과민성, 주위 무관심(2번) ▲노인성 가성 우울증(3번) 등 3가지가 있다.

제출된 임상계획서에 따라 2번과 3번 효능은 조만간 삭제될 예정이다. 두 개의 적응증의 처방액은 전체 처방액의 10% 정도로 크지 않다.

2020년 처방액 기준으로는 약 400억원 정도다. 적은 매출은 아니지만 임상 비용과 효능 입증 여부 등을 고려해 업체 측이 적응증 유지를 포기했다.

이에 따라 임상재평가는 주요 적응증인 '뇌혈관 결손에 의한 2차 증상 및 변성 또는 퇴행성 뇌기질성 정신증후군'에만 초점이 맞춰 진행된다.

업체 측은 이를 입증하기 위해 3개의 환자군을 대상으로 임상을 진행하게 된다. ▲알츠하이머 환자 ▲혈관성 경도인지장애 환자 ▲퇴행성 경도인지장애 환자 등이다.

식약처는 알츠하이머 환자와 경도인지장애 환자 대상으로 임상 기간을 각각 4년 6개월과 3년 9개월을 부여했다.

콜린 성분 처방 비율은 알츠하이머 환자가 약 20%며, 경도인지장애 환자가 70%를 차지한다.

알츠하이머 환자의 경우 도네페질과 병용임상을 진행하게 된다. 이 임상의 경우 아스코말바 임상을 통해 효능을 입증한 바 있어 그나마 임상이 수월할 것으로 전망된다.

하지만 경도인지장애 환자 대상 임상의 경우 한번도 시행해 본적이 없던 만큼 효능 입증이 쉽지 않을 것으로 보인다. 다만 경도인지장애 환자에서 나오는 처방액이 가장 큰 부분을 차지하기 때문에 쉽지 않은 임상임에도 업체 측은 이 부분에 가장 큰 힘을 쏟을 것으로 예측된다.

또 임상 기간과 관련해서도 식약처와 제약업체는 다른 생각을 가진 것으로 보인다.

식약처는 부여된 기간 내 임상을 마치는 것을 원칙으로 하고 있지만, 업체 측은 최대 연장 기간인 2년까지 다 쓰겠다는 전략이다. 기간 연장이 이뤄질 경우 알츠하이머 환자 대상 임상은 6년 6개월, 경도인지장애 환자 대상 임상은 5년 9개월로 기간이 늘어난다.

식약처의 경우 기간 연장에 특별한 이유가 없을 경우 연장을 불허하겠다는 방침을 정했다.

하지만 선례를 봤을 때 정신신경계 질환을 앓는 환자의 경우 임상 모집이 쉽지 않다는 이유로 임상 기간이 연장된 사례는 비일비재하다.

치매치료제인 도네페질의 경우에도 임상재평가 시작 이후 6년이나 걸렸다. 뇌기능개선제 성분인 아세틸엘카르니틴 역시 최대 9년, 옥시라세탐 역시 7년이 부여됐다.

콜린 성분의 경우 아세틸엘카르니틴이나 옥시라세탐 성분을 처방받는 환자가 많아 모집이 수월할 수 있지만, 임상 규모가 더 커 모집해야 할 환자 수도 더 많다.

이에 따라 환자 모집을 이유로 기간 내 임상을 마치지 못할 경우 식약처 입장에서도 연장을 불허할 마땅한 이유가 없다.

현재 건보공단과 제약업체는 임상재평가에 실패했을 경우를 가정해 급여환수의 범위를 정하기 위한 논의를 진행하고 있다.

임상기간이 얼마나 되느냐에 따라 정부가 급여해야 할 지급 규모에도 큰 차이가 생길 수 밖에 없다. 임상재평가에 있어서 만큼은 업체 측으로 봤을 때 최대한 기간을 길게 잡는 것이 이익이 된다.

이제 주사위는 던져진 만큼 콜린 성분이 어디까지 효능을 입증할 수 있을 지 기대가 모인다.