AAIC2021을 통해 전문가 패널이 바이오젠의 아두헬름(Aduhelm)에 대한 임상사용지침을 발표했다.
아두헬름이 미국식품의약국(FDA)의 4상 조건부 허가를 획득함에 따라 약물 안전성 논란이 이어진 탓이다.
해당 지침에는 치료에 가장 적합한 환자군 선정과 안전성 모니터링 기준 등이 포함됐다.
사용지침 마련에 참여한 제프리 커밍스(Jeffrey Cummings)는 "적절하고 안전하게 약을 사용할 수 있도록 권장 사항이 필요하다고 느꼈다"며 "환자들이 약을 안전하게 사용할 수 있도록 하는 방안이 시급한 상황"이라고 말했다.
◆적격 환자 및 아밀로이드 검사 필수
권장 사항의 주안점은 아두헬름 사용의 적합한 환자와 그렇지 않은 환자의 분류다. 권장 사항에는 MMSE 및 MoCA와 같이 조기 인지장애를 감지하는 표준화된 테스트를 사용하도록 제시했다. 알츠하이머병에 의한 경도인지장애(MCI)와 경증 알츠하이머치매 환자에게 처방할 수 있다는 것이다.
특히 FDA는 환자 치료 전 아밀로이드 존재 여부에 대한 검사를 요구하지 않았지만, 전문가들은 반대의견을 제시했다. 아두헬름 처방 전에 아밀로이드 플라크 검사가 반드시 필요하다는 점을 강조했다.
인디애나 대학의 신경과 교수인 리아나 아포스톨로바(Liana Apostolova) 박사는 "아두카누맙이 작용하는 기전은 아밀로이드를 제거하는 것"이라며 "목표가 없으면 약물을 투여하는 의미가 없다"고 강조했다.
아두헬름 임상시험에서는 뇌의 플라크를 시각화할 수 있는 PET(양전자 방출 단층 촬영)를 사용해 환자에서 아밀로이드 플라크의 존재를 확인했다. 하지만 고가인 탓에 다수의 비난이 제시 된 바 있다.
이에 대한 대안으로 전문가들은 뇌척수액 검사를 권장했다. 이를 활용해 아밀로이드를 확인하고, 치료 여부를 결정할 수 있다는 분석에서다.
◆안전 모니터링 지침 제시
아두헬름에 대한 안전성 우려도 다수 제기됨에 따라 안전성에 대한 지침도 함께 발표했다. 아두헬름을 치료 용량으로 투여한 임상 참가자의 3분의 1이상이 MRI를 통해 '아밀로이드 관련 영상 이상(ARIA)'을 경험했기 때문이다.
대부분의 경우 ARIA는 뚜렷한 증상을 일으키지 않지만, 증상 발현 시에는 메스꺼움, 혼란, 두통, 시력 저하 등의 증상이 나타난다. 드문 경우 발작과 같은 심각한 증상도 유발할 수 있다.
전문가들은 중등도 이상의 ARIA인 경우, 치료를 일시 중지한 후 정기적인 검사를 권장했다. ARIA는 일반적으로 약 1~4개월 내에 해결되는데, 이후 치료 재개를 결정할 수 있어서다.
또 발작이나 뇌졸중 유사 증후군과 같은 심각한 ARIA의 경우는 치료를 중단하도록 권고사항에 명시했다. 다만 증상이 없거나 가벼운 ARIA의 경우에는 MRI 등을 통해 해결 방안을 모니터링 할 수 있기 때문에 아두헬름을 계속 사용할 수 있다고 제시했다.
개인의 ARIA 위험은 유전의 영향이 크며, APOE 상태의 영향을 받는다는 설명도 나왔다. APOE의 유전자 중 E4 변형이 ARIA 위험의 두 배 가량된다는 게 전문가들의 분석이다.
전문가들은 "ARIA 외에도 두통, 낙상, 설사에 특별한 주의를 기울이면서 아두헬름으로 치료받은 환자의 모든 잠재적 부작용에 주의가 필요하다"고 권고했다.
더불어 항응고제를 복용하고 있지 않거나 응고장애가 없을 시 투약이 가능하다는 지침도 제시됐다.
◆아두헬름 효과 정확한 인지필요-다인종 다양성 부족 지적
아두헬름이 인지기능저하를 늦추는 것일 뿐 임상 상태의 개선이 기대되지 않기 때문에 과도한 기대감을 경계해야 한다는 의견도 제시됐다. 또 백인을 중심으로 임상이 이뤄진 탓에 타 인종과 소수 인종에 대한 연구가 부족해 치료 반응의 예상이 어렵다는 지적도 나왔다.
예를 들어 APOE의 E4 변이는 아프리카 혈통의 사람들 사이에서 알츠하이머의 위험 증가와 관련이 없으므로, 아두헬름에 있는 흑인의 ARIA 위험과 관련해 유전 변이의 관련성은 불분명하다는 설명이다.
전문가들은 "아두카누맙 사용에 있어 임상의가 진단 및 치료 논의에 환자를 적극적으로 참여시키도록 노력해야 것"이라고 권장했다.
<Primary Source>
Cummings J, Salloway S. Aducanumab: Appropriate use recommendations. Alzheimers Dement. 2021 Jul 27. doi: 10.1002/alz.12444.
