‘치매 상태’ 약관 꼭 확인해야...CDR 등 평가지표 점수에 따라 부지급될 수도
최근 인구 고령화가 급속해지고 올해부터 본격적으로 초고령사회에 진입하면서 치매나 간병 관련 부담이 커지자, 간병보험, 치매보험 등 국내 보험상품 수요도 가파르게 증가하고 있다.
서울대 조사에 따르면, 국내 사적 간병비 규모는 지난해 11조 4,000억 원대로 추정된다.
이에 간병보험 가입자가 빠르게 늘어나고 있지만, 보험금 청구 과정에서 보험사와 분쟁을 겪는 사례도 잦아질 것으로 예상된다.
금융감독원은 9일 ‘주요 민원사례로 알아보는 소비자 유의사항’을 통해 간병보험과 치매보험 관련 가입자의 피해를 예방하기 위한 주요 사례를 소개했다.
특히 치매보험을 계약할 때 간병비나 진단비 보장 내용과 더불어 약관상 치매 상태의 기준을 반드시 정확하게 확인해야 한다. 보험사마다 약관에서 정한 치매 상태의 기준이 다를 수 있기 때문이다.
금감원이 공개한 사례에 따르면, A 씨는 치매 진단으로 요양병원에서 입원 치료를 받으면서 치매 간병비 보험금을 청구했다. 하지만 보험사는 A 씨의 상태가 CDR(Clinical Dementia Rating) 등 약관에서 정한 치매 진단 평가지표 점수 기준에 못 미쳤다는 이유로 치매 간병비 지급을 거부했다.
또 치매로 진단받은 후 입원 치료를 받는 B씨는 치매 간병비(진단비) 보험금을 청구했지만, 보험사는 약관에서 “보행, 음식물 섭취, 목욕 등을 스스로 할 수 없는 상태”를 기준으로 보상 대상을 정해 지급을 보류했다. 진단서 등에는 B 씨가 기본적인 일상생활을 유지할 수 있다고 기재됐기 때문이다.
금감원은 “보험 계약 체결 시 치매의 진단 확정 조건과 상태 등 보험금 지급 기준을 반드시 확인하고 가입할 필요가 있다”고 조언했다.
이 외에도 간병비 보험금을 청구할 때 약관상 간병인의 정의를 확인하고, 유료 서비스 이용을 증명할 수 있는 증빙(영수증, 카드전표, 계좌이체 내역 등)도 꼼꼼히 챙겨야 한다.
또한 병원에서 제공하는 간호·간병 통합서비스를 이용한 경우, 약관에 보상 제외 조항이 있을 수 있어 사적 간병비를 별도로 보장하는 특약이 있는지 확인해야 한다.
