4일, 보건복지부는 "제2차 국민건강보험 종합계획안(2024~2028)"을 발표했다. 이 종합계획안은 국민건강보험법에 따라 건강보험의 건전한 운영을 위해 5년마다 수립하는 정부 법정계획이다.

이번 건강보험 종합계획안의 취지는 지역의료 및 필수의료 공백 문제 심화, 의약품 수급 불안정과 혁신기술 도입 지연 등 의료 공급 위기와 노인인구 증가, 새로운 세대 부상, 계층 간 건강 격차 등 의료서비스 변화, 의료비 지출 증가, 보험료 수입 정체 및 부담의 형평성 문제 등 건강보험 지속가능성 우려의 여건을 개선하기 위함이다.

 

추진 방향 첫 번째로 필수의료 공급 및 정당한 보상 체계를 마련한다.

기존에 의료서비스를 더 많이 이용할수록 더 많이 보상한 것에서 의료서비스 이용 후 더 건강할수록 더 많이 보상하는 것으로 변경했고, 수가 결정구조는 획일적 수가 인상을 탈피하고 상대가치와 연계해 필수의료 등 저평가 항목을 집중적으로 인상하기로 했다. 공공정책수가는 난이도·위험도, 시급성, 진료 외 소요시간(대기 당직) 등을 반영하고, 기관·지역 단위 보상, 의료 질·성과 기반 보상 등 대안적 지불제도를 확대하기로 했다.

이를 추진하기 위해 지불제도 개편을 위한 전담 조직을 마련하고 성과 보상 근거를 마련하고 의료기관 심사·평가 체계를 정비한다.

또한 민간 영역에서 적정량 공급을 기대하기 어려워 공적 지원이 불가피한 필수의료 영역에 5년간 ‘10조 원 + 알파’ 규모로 보상을 강화한다.

 

추진 방향 두 번째로 의료격차 축소 및 건강한 삶을 보장한다.

건강보험 가입 및 비용 부담 경감에 중점을 뒀다. 급여 우선순위 고려가 미흡한 채 의료비 부담 완화에 치중한 기존 방식에서 국민의 생명과 건강에 직결되나 공급이 부족한 의료에 집중하여 지원하기로 했다.

추진 과제로 생애·질병 단계별로 필요한 의료가 적시에 제공되도록 지역 내 의료자원을 효율적으로 활용하는 전달체계를 지원하고 강화한다.

- 급성기: 국립대병원 등 거점기관 중심의 지역 의료전달체계 정상화해 공백 없는 필수의료 보장 - 회복기: 퇴원 후 복귀 지원 강화를 위한 의료기관 체계 도입 - 만성기·유지기: 지역 내 의료-요양의 통합적 지원체계 구축, 사회적 입원 및 장기 입원 방지, 간병 지원 시범사업 추진

또한 복합·만성질환의 예방 및 통합적 건강관리를 지원하고자 건강바우처 도입을 검토하고 건강생활실천지원금 지원을 확대한다. 정신건강 관리 지원도 강화한다. 덧붙여 생애주기별 여성 건강 지원 강화, 아동 건강관리 서비스 확대, 생애 말기 의료 강화, 한방의료 지원 확대 등의 내용이 포함됐다.

의료 사각지대 해소를 위해 저소득층의 본임부담상한액을 동결했고, 질환별·대상별 의료비 지원 기준을 개선했다. 재난적 의료비 지원도 확대키로 했다.

장애인·치매 관리 지원 강화 내용에 장애인의 의료접근성 제고, 건강주치의 대상 확대, 방문 서비스 강화를 추진한다. 치매 환자의 증상 악화 방지를 위해 포괄평가 및 관리계획을 수립하고 심층 교육, 상담, 비대면 관리, 방문 진료 등 의료서비스를 지원한다. 치매관리주치의시범사업을 올해 20개 시군구에서 내년 40개 시군구로 잠정 확대한다는 내용이 담겨 있다.

 

추진 방향 세 번째로 건강보험의 재정적 지속가능성을 제고한다.

향후 5년간 저출산·고령화로 재정 여건이 어려울 것으로 전망해 당기수지는 2026년부터 적자로 전환되고 그에 따라 준비금이 차츰 소진될 것으로 전망했다. 이를 타개하기 위해 재정 효율화 추진, 수입의 원천 확대 모색, 매년 적정 보험료율 및 국고 지원으로 재정을 안정화한다.

추진 과제로 공급자 과잉 공급 방지를 위해 병상 관리, 의료장비 관리, 요양기관 사후관리를 강화한다. 가입자의 합리적 이용을 유도하기 위해 과다 의료 시 본임부담금을 차등화해 상향 조정하고 외래 진료 이용 횟수를 줄이기 위해 본임부담금을 상향 조정한다. 산정특례(중증질환 진료비 경감) 진료비의 현황을 분석해 합리적으로 이용하도록 유도한다.

그 외 의료 질 제고 및 비용 관리 강화, 적정 의료 이용 유도를 위한 비급여·실손보험 관리 강화, 부담의 공정성·형평성 제고를 위한 부과 체계 개편, 재정 운영·관리 체계 개선 등의 내용이 포함됐다.

 

추진 방향 네 번째로 안정적 공급 체계 및 선순환 구조를 마련한다.

새로운 치료 기회를 부여하거나 기존 기술 대비 비용 효과성이 우수한 혁신 의료기술 도입이 쉽도록 보건의료 혁신에 대한 지원을 강화한다. 또한 필수의약품을 안정적으로 공급하도록 기반 구축을 지원하고 혁신 지원 및 공급망 구축으로 재투자되는 보건의료 체계의 선순환 구조를 마련한다.

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제2차 국민건강보험 종합계획안에는 지역의료 및 필수의료 공백의 의료 공급 위기와 초고령사회의 노년층 수요 증가, 우울증 등 정신건강 서비스 수요 증가, 계층 간 소득 격차에 따른 의료안전망 확보가 정책 여건에 담겨 있다. 정부는 필수의료 보장 및 정당한 보상, 의료격차 축소, 건강보험의 재정적 지속가능성을 기대할 수 있다고 예상했다.

조규홍 보건복지부 장관은 민생토론회와 브리핑을 통해 건강보험 재정을 향후 5년간 10조 원 이상 투자해 필수의료 분야를 집중적으로 지원할 계획이라고 밝혔다.

그러나 전문가들은 국민건강보험 총지출액이 1977년 제도 도입 후 47년 만에 처음으로 100조 원을 돌파함에 따라, 비급여 의료 개혁을 주문하고 있다. 비급여 개혁 대책이 세워지지 않는 한 국민 생명과 직결된 필수의료 붕괴는 한층 심화할 것이라고 비판했다.

급여 진료와 비급여를 함께 제공하는 혼합진료가 일반화되면서 건보 지출액이 가파르게 증가해 국회예산정책처에 따르면 올해 건보 지출액은 100조 2,000억 원으로 한 해 복지부 전체 예산(122조 원)과 맞먹는다.

김진현 서울대 간호대 교수는 “한국처럼 비급여 가격과 양을 의료기관이 자율적으로 정하는 나라는 없다”며, “정부가 가격 가이드라인을 정해주고 혼합진료는 무조건 보고하도록 통제할 필요가 있다”고 말했다.