노인학대 문제 예방과 개선 ② “돌봄 현장의 열악한 현실도 살펴달라”

(1편에 이어)

11일 국회 대회의실에서 열린 ‘노인요양시설 내 학대 문제 현황과 예방 등 개선 방안’ 토론회 1부에서 현황을, 2부에서 해결방안을 다뤘다.

객석의 요양시설 현장 종사자들은 토론 시간에 입을 모아 돌봄 현장에 직접 와서 하루만 참관해 보라는 격앙된 심정을 토로했다. 상급병원에서도 정신과 병동에서도 돌볼 수 없는 치매 등 뇌질환 환자에 대한 공적 돌봄의 인식 제고가 우선이며, 돌봄 종사자의 처우 개선 없이는 학대 문제 예방과 개선을 논할 수 없다는 지적이 일었다.

노인학대 문제 해결방안을 주제로 한 2부의 좌장도 임성택 변호사가 맡았다. 첫 번째 발표자는 사단법인 온율의 배광열 변호사로 ‘노인요양시설 내 학대 예방, 대응체계의 문제점 및 개선사항’에 대해 발표했다.

배 변호사는 ‘범죄로서의 학대’와 ‘권익 옹호로서 학대’는 구분되는 개념으로 현행법도 양자를 명확히 구분하고 있다고 설명했다. 학대 범죄에 대한 처벌과 학대 피해 노인의 권익 옹호는 목적이 서로 다르다. 따라서 형법상 범죄로서의 학대와 복지와 권익 옹호 관점에서의 학대는 구분해야 하며 모든 노인학대 행위를 처벌하는 것은 아니다. 노인복지법상 학대 행위 중 구체적인 일부 행위를 금지행위로 처벌하고 있다고 설명했다.

이처럼 형법 규정과 노인복지법 및 노인장기요양법에서 학대 개념이 조금씩 다르기에 수사기관에서의 범죄에 비해 노인보호전문기관에서는 범죄는 넓은 개념인 점을 이해해야 한다. 노인보호전문기관에서 노인학대로 판정했다고 하여 그것이 곧바로 학대 범죄가 되는 것은 아니며, 수사기관에서 노인보호전문기관에 노인학대 판정을 요구하는 예도 있다.

노인보호전문기관에서 학대 판정을 안 하면, 수사기관에서는 소극적 판단을 한다. 이런 문제로 공판에 넘겨지면 무죄 판결이 나오는 비율이 높을 수 있다. 피해자 가족이 노인보호전문기관에 학대 판정을 강하게 요구하고, 이에 대한 민원이 증가하고 있다. 수사기관의 불기소처분을 뒤집기 위해 노인보호전문기관의 학대 판정을 요구하는 경우가 적지 않다. 이 같은 이유로 지자체는 노인학대 판정에 부담을 느끼고 있다. 배 변호사는 학대 재발 방지를 위해 형사처벌 대상이 아니라고 하여 노인 학대 판정을 주저해서는 안 된다고 덧붙였다. 지자체는 노인학대 판정 시 행정처분을 진행할지를 판단해야 한다. 노인복지법은 범죄가 아닌 학대도 위반죄로 삼으므로 행정처분 기준의 정비가 필요한 현실이다. 배 변호사는 세부 기준이 없는 데는 이유가 있지 않을지 의구심이 든다고 말했다.

노인장기요양보험법에 따른 위법한 금지행위에 대해 행정처분이 내려지는데, 이 행정처분과 형사처벌은 다른 개념이다. 반드시 형법의 범죄에 해당해야만 행정처분을 내릴 수 있다고 해석할 수는 없다고 설명했다. 결국 혼란이 일어나는 이유는 서두에서 밝힌 대로 학대 개념이 다르기 때문이다.

요양시설에서는 입소 노인 의사가 중요하다는 점이 반영되지 않는다. 보호자가 동의하면 되는 거 아닌가, 하는 점만 받아들여진다. 그런데 보호자가 동의하면 신체 구속까지 모든 게 허용될까? 현장에서는 그렇게 이해하지만, 사실은 다르다. 신체 구속, 제한, 결정은 본인이 해야 한다. 요양시설 입소도 법은 당사자 간 계약을 원칙으로 한다. 수급자는 비용 지원을 받다 보니 시설의 판단이 필요하지만, 본인이 비용을 지불하는 경우는 입소 당사자 의견이 중요하다.

어르신이 요양시설에서 받는 처치와 지원은 보호자 동의로 결정하고 허용되지만, 법률에서는 그렇지 않다. 현재 요양시설에서 노인의 신체 구속을 허용하는 법적 근거가 없다. 따라서 보호자나 부양의무자가 동의할 권한은 존재하지 않는다. 정신병원이나 격리 병동의 경우 가정법원의 특별한 통제로 이뤄지지만, 중요한 점은 신체 구속에 대해 본인 외는 동의를 대행할 수 있다고 해석할 법리가 없다는 것이다.

낮은 수가, 인력 부족, 업무 과중, 요양보호사 처우 열악 등 구조적인 한계가 있다. 학대 범죄 처벌은 제대로 해야 하지만, 처벌을 통해서 문제는 해결되지 않는다. 배 변호사는 결국 노인학대를 예방하려면 구조적인 문제 해결 노력이 먼저 필요하다고 전했다.

하지만 요양시설은 경제적으로 어려운 환자와 보호자가 입소를 결정하는데 구조 해결을 위한 비용은 어떻게 해결할 것인가. 돈 많이 주고 사람 많이 뽑으면 되지만, 국가 재정을 무한히 투입할 수는 없다. 배 변호사는 법을 정교하게 만드는 것도 중요하지만 현장에서 일하는 사람들의 열악한 환경을 해결할 효율적 방법이 무엇인지 질문을 던지며 발표를 마무리했다.

이어서 조문기 숭실사이버대학교 요양복지학과 교수가 ‘노인 당사자 중심의 권익옹호 체계 구축방안’에 대해 발표했다.

조 교수는 7년 전부터 신체 억제에 대한 유형이 학대로 이어지는 것을 막고 싶었으나 보건복지부의 의지가 없었다는 점을 지적했다. 국가인권위와 시설에 가 보면, 여러 유형의 신체 억제는 계속 증가하고 있으며, 당사자와 보호자 누구도 동의하지 않았는데 신체가 묶여 있고 장시간 구속 상태가 이어져 근절할 대책이 필요하다고 강조했다.

노인요양시설에서는 신체 구속, 신체 보호, 신체 억제라는 용어가 함께 쓰이고 있다. 법적인 기준이 명확하지 않다는 게 허점이다. 억제에 관한 권한은 누가 가지는가? 노인장기요양보험법 시행규칙에 신체 억제는 노인의 안전을 위해 필요한 경우에만 최소한으로 사용해야 한다고 명시했고, 사전 동의와 전문적 판단에 따라 이루어져야 한다고 했다.

노인복지법 개정에서는 당사자의 의사와 사람 중심 케어가 중요하다고 했지만, 생활시설인 노인요양원에서는 의사가 상주하지 않아 의료적 처치는 취약한 상황이다. 노인 생활과 안전을 중요시하는 곳에서 신체를 억제한다는 건 모순이다.

일본은 신체 구속은 학대라고 구체적으로 설명하며, 생명의 위협이 있는 ‘절박성’, 최소한의 시간에만 ‘일시성’, 다른 방법이 없는 ‘비대체성’에 한해 신체 구속을 결정한다.

조 교수는 국가인권위는 할 만큼 했다고 언급했다. 국가인권위원회 권고에서는 환자의 자기결정권 보장을 강조하고 있고, 국민건강보험공단은 신체 구속 최소화를 지침으로 내놓았다. 그러나 신체 구속 동의서와 내부 매뉴얼이 있어도 현실에서는 제대로 작동되지 않는다. 시설에서는 절차를 명확히 인지하지 못했거나, 의료적 관점과 돌봄의 관점에서 혼선을 빚고 있다. 서류상 사전 동의를 받아도 신체 억제대를 쓰면 비인간적으로 느껴지고 보호자는 심한 거부감을 표한다. 부적절한 처우와 학대라는 측면이 생기는데, 치매 증상, 안정적인 투약 방해, 과잉 행동 등으로 사용이 불가피한 현실이다.

조 교수는 요양시설에서 의료적 리스크가 높은 환자 입소를 제한할 수밖에 없는 현실에서 콧줄을 빼는 등 의료 서비스가 계속 들어가야 하는 노인을 위한 의료협의체 구성, 배회할 수 있는 지역적 네트워크 만들어줘야 한다고 설명했다. 특히 일본에는 있지만 한국에 없는 케어매니저 배치, 지역복지 포괄지원센터 운영, 이중처벌이 아닌 수가 감산제도 적용, 이용자 중심의 케어 방법으로의 전환을 제안했다. 신체 구속을 시행할 수밖에 없는 경우를 엄격히 통제하고 이를 통해 시설 존폐로 가지 않으면서 이용자 중심 케어가 강화되도록 하는 개선 방안을 강조했다. 종사자와 이용자의 관계 개선을 위한 휴머니튜드 교육이 어렵긴 해도 이를 통해 노인 환자를 돌보는 마음을 개선해 노인 인권의 방향을 모색하는 방법을 넓혀야 한다고 덧붙였다.

2부 토론 시간 첫 번째 발표자로 법무법인 다담의 김수경 변호사는 지난 8년간 중앙노인보호전문기관 자문위원으로 법률 자문을 해오며 법 개정의 필요성을 느꼈다고 말했다. 노인보호전문기관 직원 또는 경찰이 선택적으로 출동하게 돼 있으나, 지자체 공무원과 경찰이 의무 동행할 수 있도록 해야 한다. 노인보호전문기관은 전문성을 가지긴 했으나 비영리법인의 한계로 수사 협조를 받는 데 어려움이 있다. 그런데도 노인보호전문기관 직원만 형장에 가는 경우 많다. 시설에서 증거 채집, 강제화하는 데 한계가 있다. 경찰과 노인학대 방지와 시설 관리 의무가 있는 지방자치단체 직원 등 3인이 동행해서 초동 조사를 하는 법 개정이 필요하다. 또한 CCTV 자료 제공을 의무화하고 생활실에도 설치해 사각지대가 없도록 노인복지법 개정이 필요하다고 말했다.

노인보호전문기관 직원은 열람할 수는 있으나 CCTV 영상을 제공받을 수는 없다. 그러다 골든타임을 놓치니 노인보호전문기관 직원이 제공받도록 법 개정이 필요하다.

요양시설의 신체 억제대 사용은 가장 어려운 부분이다. 요양병원에서는 상세한 법이 있다. 신체 억제대 사용에 대한 의사의 처방이 필수이며 매일 처방해야 한다. 개인 동의와 판단이 어려울 때 보호자 동의를 받으나 요양시설은 의사가 상주하지 않는다. 어떻게 해야 할까? 김 변호사는 요양시설에 대해서도 신체 억제대 시행규칙 규정이 필요하다고 전했다.

이어서 보건복지부 요양보험운영과 임동민 과장은 신체 억제대는 원칙적으로 금지해야 맞다고 전제하며 종합적인 위험과 환자 관리를 감안해 활용할 수밖에 없는 경우도 있어서 의사의 판단에 따라야 한다고 말했다. 시설장 입장의 고충은 이해한다. 노인장기요양보호법의 처분은 굉장히 강하다. 심각한 경우는 시설 취소, 폐쇄 조치를 내리기도 한다. 그러나 지역사회 어르신 돌봄 문제를 고려해야 하고 종사자 일자리 문제도 고민해서 종합적으로 판단해야 한다. 그런 어려움 때문에 지자체의 고민이 많고 처분을 적극적으로 내리기가 어렵다고 설명했다.

강박과 신체 억제는 차이가 있다. 신체 억제 범위가 넓으므로 의료진이 판단해서 일시성, 비대체성, 절박성의 범위에서만 사용하는 절차 마련이 필요하다.

임 과장은 종사자 문제는 현장의 의견이 중요하며 처우 개선, 돌봄 환경 만들어 줘야 한다고 강조했다. 존엄한 돌봄 환경 개선이 같이 이뤄져야 질적인 개선이 이뤄진다고 말했다.

국가인권위원회 이동우 사무관은 김예지 의원이 대표발의한 신체 구속 원천 금지의 취지에 동의하며 담당자로서 현안을 살펴보고 있다고 말했다. 인권위에서는 신체 구속에 대해 엄격하게 시행하는 것을 제안했다. 인권 감수성을 생각하면 그 상황에 놓인 것에 대해 내가 강박을 당한다면 얼마나 버틸 수 있을까 생각해 보게 된다고 덧붙였다.

시설에서 절박하고 대체할 수단이 없어 신체 구속을 하지만, 최근 우리는 강박으로 인한 사망사고를 접하고 있다. 의료법상에서는 신체 억제대는 보호대로 규정한다. 보호대는 치료에서 위험을 방지하는 도구다. 이를 시행할 때는 기록을 하고 동의를 받는 등 상세한 과정을 거친다. 인권위에서는 노인의료복지기관에서 신체 구속을 시행할 때 법률적 근거를 명확히 하고 엄격하게 시행하도록 권고안을 드렸으나 현재는 그 권고안을 다시 고민하게 됐다. 원천 금지가 발의됐기 때문이다. 다만 돌봄 현장의 목소리를 들었을 때 시설 종사자가 어떻게 적용할 수 있을지는 함께 논의하고 싶은 질문이라고 말했다.

이 사무관은 환자를 돌보는 종사자에 대한 신뢰와 감사가 필요한데 갈등이 생겼을 때 형사, 민사로 번지는 점을 지적하기도 했다. 각지역 노인보호전문기관에서 조사하고 판정하지만, 시설에서는 행정처분에 대한 어려움을 호소하고, 보호자는 다시 판정을 요구한다. 가장 우선은 학대 피해 어르신이 생기지 않도록 잘 살피는 것이라고 강조했다.

1부, 2부 주제 발표와 토론을 마친 뒤 종합 토론을 진행했다. 좌장인 임성택 변호사는 아동복지법과 장애인복지법에서도 시설 학대는 중요한 이슈이며, 노인복지법에서 학대 예방을 위한 법체계와 노인요양시설에 관한 규정을 명확히 할 필요성을 언급했다.

다음은 객석의 질문과 제안이다.

첫 번째로 발언한 수원시립노인요양원 원장은 오늘 전체 발표를 듣고는 답은 없구나 하는 결론을 내렸다고 말했다. 병원에서 의사처방에 의해 신체 억제대를 사용하던 환자 분들이 퇴원 후 요양원에 오신다. 억제 요인을 해결해서 오시는 게 아니다. 요양원에서 보호자 동의로도 신체 억제대 사용이 안 된다면 어떤 방법이 있을까? 결국 억제 대상 노인은 요양원 입소를 금지하고 입소 후 억제대를 사용할 수밖에 없다면 퇴소시키는 법을 규정해야 하는 것 아닌가? 종사자의 처우 개선 얘기가 나왔는데, 요양보호사뿐만 아니라 사회복지사도 최저임금으로 일하며 전문성을 인정해 주지 않는다. 요양원 현실에서 70세 요양보호사라도 지원해 주면 감사하게 받는다. 신체 억제대를 대체하는 방법이 무엇인지를 토론했어야 했다고 전달했다.

두 번째로 노인장기요양보험이 실시된 초창기부터 15년 이상 돌봄 현장에서 근무한 여성은, 요양원에는 정신병원에 가셔야 하는 뇌질환 어르신 환자가 많다고 발언했다. 정신병원에서는 기저귀를 갈아야 하는 환자는 안 받는다. 모두 노인장기요양시설로 떠넘겼다. 요양보호사가 정신과 질환 환자까지 돌보고 있다. 보호자는 환자의 10퍼센트도 모르는 경우가 많고 요양보호사의 고충 또한 모른다. 오히려 우리는 CCTV로 보호자에게 다 보여드리고 싶다. 보호자는 어르신의 24시간 모습을 모른다. 퇴소도 못 시킨다. 나가시라고 하면 우리는 고발당한다. 모든 책임은 요양원이 진다. 개선방안이 무엇인가? 현장을 좀 보고 우리의 인권 문제도 참조해 달라고 호소했다.

세 번째로 30년간 간호사로 일했고, 노인요양시설을 16년 운영한 여성이 말했다. 신체 억제 금지도 환자의 존엄성도 의료법도 잘 알고 있다. 발표자들은 의뢰인 입장을 논했는데, 현장의 이야기는 거의 배제됐다. 의료 현장과 요양시설 현장은 다르다. 가정과 병원 사이에 요양시설이 있다. 병원에서 받아주지 않고 가정에서도 돌보기 어려운 환자가 요양시설에 오신다. 증상이 심각하고 개인이 돌보기 어려운 분들이다. 온갖 난제를 안고 계신 분이 우리에게 와서 돌봄을 받고 있다. 누가 학대하고 싶겠는가. 16년간 요양원을 운영한 현실에서 손을 묶지 않고는 돌봄이 어려운 환자가 많다. 현재 인적 구조에서 요양보호사, 사회복지사에게 야간 수면 장애 환자와 배회 환자는 너무나 힘들다. 같이 돌보는 분들이 모두 떠난다. 지금은 신체장애보다 인지장애 환자들이 많이 입소한다. 노인학대 문제를 다룰 때 현장의 궁극적인 애로사항을 청취해 달라. 나는 죽을 때까지 어르신을 돌볼 것이다. 내 아이도 간호사다. 제재가 해결책이 아니다. 무엇이 문제인지 살피고 개선한 뒤 심판해 달라고 당부했다.

임성택 변호사는 오늘 토론회는 돌봄 현장의 종사자들을 비난하는 게 아니라 현장을 개선하기 위한 길을 모색하는 것이며, 소중한 이야기를 경청해서 규제보다 근본적인 원인을 찾아 해결책을 모색하는 것이 목적이라고 설명했다. 아동학대와 장애인학대 문제 해결은 보호전문기관에서 시작했듯이 노인학대도 노인보호전문기관에서 대응책을 찾는 게 필요하다고 덧붙였다.

발표자들의 디브리핑으로 전체 토론회를 마쳤다.

조문기 교수는 노인장기요양보험의 취지는 이용자 부담 경감에 있으며, 종사자 처우 문제 또한 중요하므로 서로의 협력이 필요하다고 말했다. 신체 억제는 해서는 안 된다는 유형화가 필요하며 처우 개선에 힘쓰는 방안이 강구되길 바란다고 덧붙였다.

권금주 교수는 시설에서 노인을 위해 최선을 다하고 있는데 학대의 가해자로 지적이 들어오니 울분이 일었을 것이라며, 노인 인권과 함께 시설 종사자 인권도 중요하다고 말했다. 이는 이권이 아니며, 인권이 보장되는 환경을 만들기 위한 구조적 측면을 이해해야 하며 보호자, 종사자, 시설장은 노인 중심의 관점을 잃어버리지 말아야 한다고 전했다. 정부와 지자체, 시설 관계자, 특히 보호자도 함께 참여해 노인 인권을 개선하는 나라가 되길 바란다고 했다.

배광열 변호사는 인권을 잘 실천하는 분들이 적극적으로 의견을 내주었다고 생각한다며 어느 정도 배회를 허용하며 놔두는 일본의 요양원처럼 노인 당사자의 위험할 권리도 고려해 볼 필요가 있다고 언급했다. 시설 학대 이전에 가정 내 학대 문제에 신경 써야 하는데 가정 학대 문제는 안 올라온다며, 눈앞의 시급한 문제 때문에 더 중요하고 잠재적인 문제를 도외시하는 게 아닌지를 지적했다.

김무영 과장은 노인보호전문기관의 사례 조사와 표준화가 필요하다고 말했다.

임성택 변호사는 마무리 발언으로 민간이 제기하고 국회와 토론하는 자리가 많이 필요하다. 공론화하며 대안을 찾는 과정이 미비하고, 장애인 학대 문제보다 노인 학대 문제는 10년 이상 뒤처져 있다. 장애인 학대 행사는 장애인 당사자가 많이 오는데 오늘 노인 참석자가 없다. 노인 당사자는 섭외가 안 된다. 스스로 목소리를 내고 인권을 위해 일하는 노인은 적다. 시설 당사자들에게 감사한 마음이다. 노인 당사자의 문제가 노인 인권의 문제이기 때문에 이 분들이 존엄함을 스스로 이야기하는 세상이 왔으면 한다. 자연스럽게 돌봄 시설 종사자의 권익이 향상되길 바란다고 전했다.